Блог Дмитрия Гаганова
Компания: Ассоциация организаторов здравоохранения в онкологии
Должность: Юрисконсульт

Выявление врачебной ошибки в онкологии как стадия, предшествующая уголовно-правовой оценке: использование классификации по Чиссову В.И.

23.02.2021 20:56 Комментариев: 5 161
На сегодняшний день в медицинской литературе существует и активно обсуждается не менее шестидесяти пяти определений, понятий и признаков врачебной ошибки (malpraxis) (указал на это количество Сергеев Ю.Д.). При этом определения не просто не согласуются друг с другом, но часто находятся в состоянии логического противоречия друг с другом.

Но само явление, которому соответствует термин, существует и признаётся необходимым и в медицинском и в юридическом сообществе.

Попробую предложить своё скромное исследование на ваш профессиональный суд.

Тема моего доклада в узком смысле – это оценка поведенческих актов медицинского работника с точки зрения наличия или отсутствия правонарушения, то есть оценка поведения на соответствие требованиям юридических норм с учётом классификации ошибок в клинической онкологии (по Чиссову В.И., Трахтенбергу А.Х.).

Поведение может (по Рыбакову В.А., Кожевникову В.В.):
- совпадать с требованиями норм права (соответствовать правовым предписаниям);
- не противоречить нормам права (не выходить за пределы нормы права);
- не быть запрещёнными нормами права (именно здесь мы можем говорить о признаках общественной опасности в поведении медицинского работника).

А есть ли такая стадия в уголовном процессе – стадия оценки поведения по критериям правомерность/неправомерность но до момента принятия решения о начале процесса уголовно-правовой оценки поведения?

Это – стадия проверки сообщения о преступлении до возбуждения уголовного дела. Или по-другому: стадия оценки достаточности оснований возбуждения уголовного дела. А здесь возникает необходимость использования специальных знаний, или по-другому проведения судебной экспертизы до возбуждения дела. Статья 195 УПК РФ прямо регламентирует такую возможность использования результатов экспертно-криминалистической деятельности.

Как мне представляется именно здесь в рамках экспертного исследования, выявления и оценки медицинских фактов, являющихся «источником доказательств при проведении ПРЕДУСМОТРЕННОГО (законом расследования по П.П.Грицаенко) может быть найдено обоснованное место для концепции врачебной ошибки.

Если мы оцениваем на правомерность с последующей оценкой достаточности оснований возбуждения уголовного дела совокупность поведенческих актов врача или хирурга то мы должны исходить из определённости такой совокупности как по содержанию, так и по пределам (границам). При этом нам следует обязательно применять основную презумпцию уголовного судопроизводства – презумпцию невиновности.

Именно поэтому придавать термину «врачебная ошибка» юридически значимое определение смысла не имеет и для уголовно-правовой оценки действия или бездействия медицинского работника применяться не может.

А какие термины корректны с уголовно-правовой точки зрения?

Их несколько:

Неоказание помощи (ст. 124 УК РФ)

Ненадлежащее исполнение лицом своих профессиональных обязанностей (НИЛСПО) (ч.2. ст. 109 Причинение смерти по неосторожности вследствие НИЛСПО, ч.2. ст. 118 УК РФ Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности совершённое вследствие НИЛСПО, ч. 4 ст. 122 Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие НИЛСПО)
И
ч. 2 ст. 293 УК РФ – халатность т.е. неисполнение или ненадлежащее исполнение лицом своих профессиональных обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе.

Особняком – ст. 238, ч.2 «в» Оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности, с учётом положений Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 25 июня 2019 г. № 18 «О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных статьей 238 Уголовного кодекса Российской Федерации», где субъектом оказания услуг, не отвечающих требованиям безопасности является работник организации, осуществляющей такую деятельность (в нашем случае – медицинский работник).

По объективной стороне профессиональных правонарушений медицинских работников следует различать
1) бездействие медицинского работника
2) неоказание медицинским работником медицинской помощи пациенту
3) ненадлежащее оказание медицинским работником медицинской помощи пациенту

Бездействие медицинского работника здесь более широкое понятие и включает в себя
А) полное неоказание медицинской помощи (не первой помощи!) пациенту или неоказание медицинским работником медицинской помощи пациенту в собственном смысле;
Б) неполное оказание или частичное неоказание медицинской помощи пациенту, то есть действие не в соответствии с положениями об организации медицинской помощи по видам, утв. уполномоченным на то ФОИВ и юридико-медицинскими регулятивами (ст. 37 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: в соответствии с порядками, на основе клинических рекомендаций с учётом стандартов и при соблюдении критериев качества медицинской помощи).

Ненадлежащее оказание – оказание медицинской помощи не в соответствии с положениями об организации медицинской помощи по видам, утв. уполномоченным на то ФОИВ и юридико-медицинскими регулятивами (ст. 37 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: в соответствии с порядками, на основе клинических рекомендаций с учётом стандартов и при соблюдении критериев качества медицинской помощи).
В ненадлежащее оказание медпомощи дополнительно входят
- технические ошибки при оказании медицинской помощи
- лечебно-диагностические ошибки при оказании медицинской помощи (см Методические рекомендации ФГБУ «РЦСМЭ» Минздрава России «Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственной связи по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи» 2017 года, автор – Ковалев А.В.).

Всё вышеперечисленное является вопросом медицинского, а не юридического факта и значимо для порядка проведения медицинской экспертизы и при установлении причинно-следственной связи
Ряд правоведов предлагает дать определение понятию «врачебная ошибка» и закрепить это понятие в законе. Мне представляется, что здесь может возникнуть методологическая ошибка, и вот по какой причине.

Исчезнет граница между процессом определения релевантности (относимости) деяний к классу общественно опасных (общественно вредных), сама стадия уголовно-правовой оценки будет автоматически завершаться возбуждением дела при нахождении и выявлении признаков врачебной ошибки, зафиксированной в юридическом определении.

А здесь у нас и небрежные действия врача (neglegentia), недобросовестные, неосторожные действия и приёмы при оказании медицинской помощи, ненадлежащие приёмы врачебного искусства, недобросовестное заблуждение с элементами халатности, профессионального невежества или небрежности (ignorantia mala fide) и добросовестное заблуждение медика без элементов халатности, профессионального невежества или небрежности (ignorantia bona fide).

Это не исключает возможности использовать в клинической практике термин «врачебная ошибка» для обозначения объективно неверных действий медицинских работников в ходе оказания помощи пациентам, особенно онкологическим больным.

Для уголовно-правовой оценки поведенческих актов медицинского работника решающую роль в подавляющем большинстве случаев играет выявление причинно-следственной связи между двумя событиями, одно из которых играет роль причины, а другое – следствия, причём порождение с необходимостью второго явления реализуется при наличии определённых условий.

При этом суды общей юрисдикции в делах о ненадлежащем качестве медицинской помощи по профилю «Онкология» подчёркивают что «в причинной связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи может состоять лишь часть неблагоприятных последствий в здоровье пациента, в то время как остальные являются следствием тяжести самого заболевания.

То есть в делах, осложнённых онкологической составляющей явление, порождающее следствие сужено по объёму и содержанию по сравнению с делами, не осложнёнными онкологической составляющей и сама генетическая связь более сложна.

Суд учитывает особенность онкологических заболеваний при рассмотрении споров о ненадлежащем качестве онкологической помощи и говорит следующее «причинная связь между бездействием и наступившим вредом имеет место, если у субъекта БЫЛА ОБЯЗАННОСТЬ совершить определённое действие, существовала (то есть совокупность двух условий) возможность как отрицательного так и положительного исхода, и совершение действия могло привести к положительному результату (Красноярский районный суд – обзор практики рассмотрения судами Красноярского края споров, связанных с ненадлежащим оказанием медицинских услуг от 24 апреля 2006).

В обзоре судебной практики Верховного суда Российской Федерации от ноября 2015 года высказана следующая позиция по причинно-следственной связи, на основании которой устанавливается вина обвиняемого:

1)должно быть установление правовых предписаний, регламентирующих поведение в той или иной профессиональной сфере
2)должно наличествовать либо несовершение необходимого действия, либо совершение запрещаемого действия которые должны быть обязательным условием наступившего последствия, то есть таким условием, устранение которого или отсутствие которого предупреждает опасность.

Это – условия прямой причинно-следственной связи, значимой для уголовно-правовой оценки деяния.
Возвращаясь к классификации ошибок в клинической онкологии (по Чиссову В.И., Трахтенбергу А.Х. Ошибки в клинической онкологии: руководство по клинической онкологии: руководство для врачей. М. ГЕОТАР-Медиа; далее -Руководство) следует отметить, что выявление врачебной ошибки в онкологии как стадия, предшествующая уголовно-правовой оценке имеет свои особенности, отражённые в данной классификации:
1) методологически обоснованы алгоритмы мероприятий при первичной и уточняющей диагностике злокачественных опухолей;
2) раскрыты пути выбора оптимального метода лечения опухолей большинства локализаций;
3) раскрыты общие вопросы изучения врачебных ошибок в клинической онкологии;
4) детально рассмотрены ошибки на этапе активного выявления онкологических больных.

Глубоко исследованы реальные пути предупреждения ошибок в клинической онкологии, что незаменимо для оценки конкретного случая онкологического лечения с точки зрения оценки поведения медицинского работника по критерию правомерности/неправомерности.

Всё это в совокупности позволяет говорить об интегральном подходе к раскрытию клинических (врачебных) ошибок и отграничению таких ошибок от явлений обоснованного онкологического радикализма при планировании и проведении хирургического, комбинированного и комплексного лечения, что критически важно в связи с противоречивыми позициями как экспертов, так и правоприменительных органов.

В заключение хочется отметить и деонтологические недочёты в онкологии (глава 8 Руководства).
Нижеследующие два принципиальных положения должны определять по мнению специалистов по врачебной этике тактику врача по отношению к онкологическому больному:
1) оптимальное использование диагностических процедур и лечебной помощи должно осуществляться с целью максимально щадить психику больного;
2) каждый больной злокачественной опухолью подлежит лечению;
3) обследование заболевших должно быть адекватным. Следует отказаться от использования сложных современных методов исследования, если точный диагноз может быть установлен с помощью более простых приемов.

Можно выделить и особый тип норм – находящийся посредине между этической и правовой нормой – настроенность на проявление онкологической настороженности (Под онкологической настороженностью следует понимать см. "Медицинское право", 2009, № 1, статья ЭТИЧЕСКИЕ И ЮРИДИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ РАЗРЕШЕНИЯ КОНФЛИКТОВ В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ: знание симптомов предраковых заболеваний и злокачественных новообразований в ранних стадиях; тщательное обследование всех больных, обращающихся к врачам- любого профиля, для выявления возможного онкологического заболевания; знание системы организации помощи онкологическим больным
Просмотров: 161 Комментариев: 5 0

Добавить комментарий

Комментарии и отзывы могут оставлять только зарегистрированные пользователи.
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь.
Специфика раздела медицины "онкология" такова, что перспективы уголовного преследования в отношении врача, практически, нулевые. Максимум, чего можно добиться, это положительного судебного решения в рамках гражданского судопроизводства, ответчиком в котором выступает медицинская организация, а врач привлекается в качестве третьего лица.
Ответить Ссылка 0
Согласен, практика действительно небольшая,но она не нулевая: дело №1-234/2017, Волгодонский районный суд, подсудимый - Малинин А.Н, приговор по делу - не изменять место жительства; оставить меры пресечения и лишение права заниматься врачебной деятельностью; дело № 22к-1032/2010 Липецкого областного суда - ч.2 ст 118 УК РФ.
Ответить Родитель Ссылка 0
В своём комментарии я употребил слова "практически, нулевые", что не тождественно "абсолютно нулевые". И ваш пример приговора, вынесенного в августе 2017 г., лишь подтверждает мою точку зрения. Но даже этот пример не является типичным для онкологии, поскольку диагностировать полипа ободочной кишки технически не сложно. А преступная небрежность была допущена врачом уже в ходе хирургических манипуляций, не являющихся прерогативой оперирующих врачей-онкологов, и широко выполняемых абдоминальными и общими хирургами.
Ответить Ссылка 0
Благодарю вас за активную точку зрения. Моя позиция проста: даже если практика правоприменения крайне немногочисленна, её все равно надо учитывать и анализировать. Отдельное спасибо за разбор дела 2017 года. Предлагаю высказать мнение по тезисам статьи.
Ответить Ссылка 0
По моему мнению, пусть термин "врачебная ошибка" остаётся в качестве жупела для этой целевой аудитории, то есть так как это обстоит сейчас. Он (термин) и возник для "внутреннего употребления" в медицинской среде, поэтому любая попытка наполнить его юридическим содержание будет "целью с негожими средствами".
Ответить Родитель Ссылка 0

Добавить комментарий

Комментарии и отзывы могут оставлять только зарегистрированные пользователи.
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь.