Блог главного редактора
Компания: ООО "Центр медицинского права"
Должность: Управляющий

Экспертизу качества медицинской помощи опорочить не удалось

11.03.2018 14:38 Комментариев: 2 1177
Считал и считаю, что лучше учиться на чужих ошибках, а не на своих. С точки зрения теории именно так правильно поступать по жизни, но с точки зрения практики наиболее эффективными оказываются именно свои ошибки, так как они более чувствительны, заставляют думать над тем, как их не совершить в будущем.




Видимо, исходя из такого начала, можно предположить, что сейчас начну говорить о своих ошибках.
Ничего подобного. Я буду анализировать судебные акты – решение суда первой инстанции 2017 года и апелляционное определение 2018 года с точки зрения ошибок, допущенных медицинской организацией – ответчика по гражданскому иску. Судебные акты имеют прямое отношение к системе обязательного медицинского страхования, которое стало в последнее время объектом моего профессионального внимания с точки зрения применения судами норм материального и процессуального права.

ОМС.jpg

Какие обстоятельства дела?

Судя по содержанию документов пожилой женщине ввиду коксартроза обоих тазобедренных суставов в хирургическом отделение бюджетного учреждения здравоохранения – районной больнице были выполнены две инъекции лекарственного препарата дипроспан в сустав и, она вернулась домой.

Коксоартроз.jpg

К вечеру боли в суставе и ноге усилились и начала болеть область поясницы, а также появилась сильная слабость в ногах. На утро следующего дня она уже не могла опереться на ногу и могла передвигаться только с помощью трости. В последующем не смогла встать с кровати, жаловалась на нестерпимую боль во всем теле, говорила, что ноги отказали и стали обездвиженными. На скорой помощи пациентку доставили в хирургическое отделение районной больницы.

Хирургическое отделение.jpg

Затем перевели в терапевтическое отделение, где она находилась 5 дней. В это время решался вопрос о транспортировке ее санавиацией в областной центр.

Санавиация.jpg

В последний день с помощью прокуратуры решение о транспортировке было принято, но после перевода истицы на искусственное дыхание у нее начало останавливаться сердце. Проведение реанимационных мероприятий было безуспешным, пациентка умерла.

Смерть.jpg

Было возбуждено уголовное дело по признакам преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, в рамках которого была проведена судебно-медицинская экспертиза.

109 УК.jpg

Ее выводы: у больной имело развитие раннего криптогенного сепсиса (септицемии неуточнённой - А 41.9), острого течения, резвившегося на фоне некомпенсированного сахарного диабета, и осложненного развитием синдрома полиорганной недостаточности.

Сепсис.jpg

Причиной развития септического состояния, стало, вероятно, ослабление местного и общего иммунитета (введение дипроспана, некомпенсированный сахарный диабет).

Кроме того, эксперты пришли к выводу о том, что на фоне лабораторных исследований анализов введение дипроспана было нежелательным, которое опосредованно могло повысить риск развития инфекции, протекающей с осложнениями. Проведение блокад дипроспаном на фоне лейкоцитоза, гипергликемии и глюкозурии признали рискованным.

Риск.jpg

А после установления диагноза сепсис к назначенным антибиотикам необходимо было добавить антибиотики с активностью к метициллинрезистентным стафилококкам.

Антибиотики.jpg

Данные факторы снизили шансы больной на выздоровление, но в прямой причинной связи со смертью больной не состоят.

Проверяя качество оказанных пациентке медицинских услуг и действий врачей районной больницы, ООО «Страховая компания ДАЛЬ-РОСМЕД», провела экспертизу качества медицинской помощи с привлечением экспертов качества, включенных в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

В ходе исследования эксперт отметил низкое качество наблюдения больной в хирургическом отделении, отсутствие объяснений отмеченному у больной высокому нейтрофильному лейкоцитозу, гипергликемии, отсутствие контрольного анализа крови, что не было отмечено при первичном осмотре в терапевтическом отделении. Не отмечено ухудшение состояния больной … Запись от …. не содержит диагноза и причины ухудшения. При консультации хирурга запись не содержит мнение о диагнозе. При наличии предположения о возможном сепсисе и пневмонии не сделано бактериологических и вирусологических исследований ни при жизни больной, ни посмертно. Не получено надежных данных о природе и особенностях течения заболевания, ставшего причиной смерти. Тяжесть заболевания требовало назначение иммуноглобулинов, больная нуждалась в переводе в реанимационное отделение больницы.

В своем заключении эксперт качества медицинской помощи дополнительно указал, что неверно были назначены препараты, которые не являются средствами стартовой терапии. Основной ошибкой врачей указал поздний перевод на ИВЛ, которую необходимо было осуществить ранее на три дня, чем это было сделано. Записи врачей, проводивших осмотр, - неинформативны, неудовлетворительно собран анамнез. В своих выводах отметил нарушение преемственности в лечении, дефекты лечебно-диагностического процесса.

В экспертном заключении качества медицинской помощи экспертом дополнительно указано об отсутствии медицинских консилиумов. Основной диагноз установлен с ошибками и неточностями. При состоянии больной реанимационные мероприятия начаты с опозданием.

По результатам проведенных экспертиз качества медицинской помощи районная больница подвергнута штрафу за нарушение организации преемственности в лечении (в том числе за несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня, приведшие к удлинению сроков лечения и ухудшению состояния здоровья).

Штраф.jpg

По иску о компенсации морального вреда выступили взрослый сын умершей и ее малолетний внук 1,5 года. Просили с бюджетного учреждения здравоохранения взыскать в пользу взрослого - 1 000 000 рублей, в пользу ребенка 500 000 рублей.

Иск .jpg

Ответчик просил отказать в иске, в том числе ссылаясь на то, что экспертные заключения качества медицинской помощи, выполненные ООО «Страховой компанией «ДАЛЬРОСМЕД» не могут быть приняты как доказательства, относится к ним с недоверием, поскольку данные заключения сделаны негосударственным учреждением, эксперты не предупреждались об уголовной ответственности за дачу заведомо ложных заключений.

Доводы БУЗ.jpg

Суд в пользу сына 1 000 000 рублей компенсации морального вреда взыскал, в пользу ребенка отказал.

Решение.jpg

В части доводов отклонения доказательства - экспертного заключения качества медицинской помощи, сделанного ООО «Страховой компанией «ДАЛЬРОСМЕД» суд указал, что она провела экспертизу качества медицинской помощи с привлечением экспертов качества, включенных в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи … ского края. Которая проведена на основании представленных медицинских карт больной и экспертного заключения.

Реестр.jpg

По результатам проведенных экспертиз качества медицинской помощи районная больница подвергнута штрафу за нарушение организации преемственности в лечении (в том числе за несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня, приведшие к удлинению сроков лечения и ухудшению состояния здоровья).

Исследованными в судебном заседании доказательствами подтверждается факт ненадлежащего оказания медицинской помощи больной и недобросовестного выполнения своих обязанностей персоналом районной больницы при оказании ей медицинской помощи.

Проведя анализ юридически значимых обстоятельств по данном уделу, представленных письменных доказательств в их совокупности, суд приходит к достоверному выводу о том, что в результате действий врачей больницы ответчика привело к снижению степени эффективности лечения, не была своевременна оказана необходимая специализированная медицинская помощь, потеряны более трёх суток времени для ее оказания, что повлияло на тяжесть развития заболевания и шансы избежания летального исхода, на эффективность оказания лечения в стационаре, создало угрозу безопасности для его жизни, в связи с чем приходит к выводу, что данные обстоятельства свидетельствуют о виновности ответчика в ухудшении состояния здоровья пациентки и находится в причинной связи с наступившими для неё последствиями, хотя данные действия ответчика не явились прямой причиной смерти и носят непрямой характер.

Вина.jpg

При таких обстоятельствах дела, суд приходит к выводу, что требования истцов о взыскании компенсации морального вреда с ответчика правомерны и подлежат частичному удовлетворению.

Мы видим, что доводы больницы по поводу экспертизы качества медицинской помощи не были приняты во внимание.

Больница подала апелляционную жалобу.

Суд апелляционной инстанции в части доводов больницы по ЭКМП указал: выявленные нарушения ответчиком оспорены не были, доказательств, опровергающих выводы указанных экспертиз ответчиком не представлено, в связи с чем, оснований не доверять представленным заключениям экспертов по проверке качества медицинской помощи у суда первой инстанции не имелось.

Апелляционная жалоба.jpg

Решение суда первой инстанции было оставлено без изменения.

Какие выводы?

Только объяснение медицинской организации о том, что экспертные заключения (протокол оценки качества медицинской помощи), как выполненные негосударственным учреждением, эксперты не предупреждались об уголовной ответственности за дачу заведомо ложных заключений не могут быть приняты как доказательство по делу для суда - не аргумент.

Процедура обжалования медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля установлена разделом 9 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230.

Приказ ФФОМС 230.jpg

Если бюджетное учреждение эту процедуру не реализовало – опровергнуть экспертное заключение невозможно, тем более, когда заключение судебно-медицинской экспертизы установило аналогичные обстоятельства.

Обстоятельства.jpg

А в целом это пример того, как страховая медицинская организация, основанная на частной форме собственности, контролирует медицинскую деятельность бюджетного учреждения здравоохранения, основанного на государственной форме собственности.

Контроль за БУЗ.jpg

На этом я анализ судебных актов не заканчиваю. Продолжение следует...

Рассмотрим: почему суд в отношении сына умершей компенсацию морального вреда взыскал, а в отношении другого близкого родственника – внука умершей - отказал и ряд еще интересных моментов.

Следите за обновлением информации, если конечно хотите учиться на чужих ошибках, а не на собственных.

А что вы думаете по этому поводу?
Просмотров: 1177 Комментариев: 2 0

Добавить комментарий

Комментарии и отзывы могут оставлять только зарегистрированные пользователи.
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь.
12.03.2018 08:56
Низкое качество  судебно-медицинской экспертизы и правовая безграмотность представителей медицинской организации создает вакуум компетенции, которым пользуются другие частные организации, проводящие экспертизу качества, поэтому дело здесь не в том, что эту экспертизу качества кто-то хотел "опорочить", а в уровне квалификации, поверхностном отношении, непонимании сути вещей.
Разумеется, доводы о том, что заключение экспертизы качества не стоит брать во внимание, только потому что его выполняла частная организация - это, что называется, "детский сад старшая группа", особенно, учитывая то, что основные, значимые его выводы МО не оспаривала. А выводы, действительно существенные, в части касающейся непроведенных исследований, "неперевода" больной вовремя в реанимационное отделение, отсутствия необходимого (показанного) лечения, но вообще-то, указанные выводы должна была сделать судебно-медицинская экспертиза, вернее прийти к ним может в рамках судебно-медицинской экспертизы только экспертная комиссия, в состав которой входят все необходимые эксперты (в т.ч. реаниматолог, рентгенолог, патологоанатом либо судебно-медицинский эксперт с подготовкой по гистологии и пр.), при этом, учитывая сложность и особенности дела, в состав комиссии должны включаться врачи с достаточно высоким уровнем квалификации и опытом, особенно это касается судебно-медицинского эксперта, который единственный из всех врачей обладает навыками оформления судебно-экспертных заключений и переводом с медицинского языка на юридический с учетом всех особенностей заболеваний и "логики права". Кроме того, необходимо было исследовать протокол патологоанатомического вскрытия (при его наличии) и ЗАНОВО исследовать гистологический архив - все это и делает заключение судебно-медицинской экспертизы ведущим доказательством по делу, а не экспертизу качества, в которой эксперты ничего, кроме мед. карты в руках не держали и проводят экспертизу по критериям, которые сами же и придумали.
Однако, как я понял из описанного случая, выводы экспертов качества получились более полные и ясные - в таком случае, мне представляется, что, возможно, грош цена такой судебно-медицинской экспертизе...
Тут конечно, нужно разбираться, чтобы докопаться до сути вещей, необходимо исследовать оба заключения на предмет их полноты, ясности, соблюдения принципов объективности, всесторонности и полноты исследования, поскольку если и пытаться доказать, что экспертиза качества проведена как-то "неправильно", то только опираясь на наличие в ней нарушений норм действующего законодательства и указанных принципов.
Теперь что касается особенностей заболевания, дело в том, что в основе патогенеза сепсиса всегда лежит такое явление, как "цитокиновый ливень/буря/каскад"  - без долгих медицинских объяснений это значит, что течение сепсиса крайне тесно связано с индивидуальными особенностями каждого конкретного человека (в этом плане он в чем-то аналогичен анафилактическому шоку), а поэтому, при смерти от сепсиса никогда не может быть прямой причинно-следственной связи, поэтому опираться только на данный аспект в рамках судебно-медицинской экспертизы не корректно, необходимо как раз в таких случаях более глубокое исследование и правильная постановка вопросов экспертам с целью выяснения правильности, показанности и своевременности лечения.

P.s. Ну а что касается учебы на чужих ошибках, мне лично кажется, что по-настоящему это невозможно, по крайней мере, у меня это никогда не получалось, как бы я не старался) Может до этого еще нужно дорасти... Но пока мне кажется, что все люди либо учатся на своих ошибках, либо не учатся вообще)
Ответить Ссылка 0
14.03.2018 07:39
Иван Коропец пишет :
правовая безграмотность представителей медицинской организации создает вакуум компетенции, которым пользуются другие частные организации, проводящие экспертизу качества, поэтому дело здесь не в том, что эту экспертизу качества кто-то хотел "опорочить", а в уровне квалификации, поверхностном отношении, непонимании сути вещей.

P.s. Ну а что касается учебы на чужих ошибках, мне лично кажется, что по-настоящему это невозможно, по крайней мере, у меня это никогда не получалось, как бы я не старался) Может до этого еще нужно дорасти... Но пока мне кажется, что все люди либо учатся на своих ошибках, либо не учатся вообще)

Согласен - защиту интересов медицинской организации в суде надо выстраивать профессионально, а не по принципу: "слепила из того, что было".

Ошибки - мотив для профессионального роста, но нужно желание индивидуума или ... пинок вышестоящего руководителя.
Ответить Родитель Ссылка 0