Блог главного редактора
Компания: ООО "Центр медицинского права"
Должность: Управляющий

Оказанные сверх установленного объема медицинские услуги являются страховыми случаями

16.07.2018 07:46 Комментариев: 0 226
Я достаточно много анализировал судебную практикуприменения Закона РФ от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" в системе ОМС.



Но есть и другие правоотношения, вызывающие мой профессиональный интерес к системе обязательного медицинского страхования. Например, превышение медицинской организацией объемов медицинской помощи, которая была распределена комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Как суды оценивают данные обстоятельства? Привожу решение за июнь 2018 года.

Медицинская организация частной формы собственности, работающая в ОМС, за декабрь 2016 года подала в ООО "РГС-Медицина" реестры на оплату оказанной стационарной медицинской помощи за 108 законченных случаев лечения на сумму 4,9 млн рублей и за 13 законченных случаев по ВМП на сумму 1,9 млн рулей.

Страховая медицинская организация в оплате отказала, ссылаясь на то, что медицинская организация превысила распределённые ей на год объемы и "РГС-Медицина" не может самостоятельно принимать решение об оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленного объема без утверждения измененного объема медицинской помощи.

Объемы.jpg

Медицинская организация после предъявления претензии об оплате оказанных услуг, которая осталась без удовлетворения, обратилась в арбитражный суд о взыскании с "РГС-Медицина" задолженности по договору и пени.

Страховая медицинская организация просила в иске отказать, ссылаясь и на злоупотребление правом истца, который в досудебном (судебном) порядке решение комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования не обжаловал и в нарушение установленного законом порядка взыскивает денежные средства с ответчика.

Привлеченный в качестве третьего лица территориальный фонд ОМС в иске просил отказать, т.к. медицинская организация с ходатайством о корректировке объемов не обращалась, обоснование превышения объемов не предоставляла. Также сослался на злоупотребление истца процессуальными правами.

Оценив представленные доказательства суд пришел к выводу, что в спорный период медицинская организация оказала медицинские услуги с превышением установленных объемов, но… одновременно указав:

- ответчик и ТФОМС не оспорили факт оказания медицинских услуг лицам, застрахованным ответчиком, в том числе с превышением объемов;
- не оспорили качество оказанных медицинских услуг;
- не представили доказательств включения истцом в счета на оплату услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования и применения медицинской организацией ненадлежащих тарифов.

И основной довод: федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

Право медпомощи2.jpg

Оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного в 2016 году объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере в соответствии с утвержденными тарифами.

Также суд установил, что в материалах дела отсутствуют доказательства злоупотребления правом истцом в каких-либо формах.

Суд взыскал с "РГС-Медицина" 6,7 млн рублей долга, пеню 101 тыс. руб., 59 тыс. рублей возмещения расходов по уплате госпошлины.

В чем особенность данного судебного постановления? На мой взгляд в его противоречивости!

С одной стороны, суд пришел к выводу, что в спорный период медицинская организация оказала медицинские услуги с превышением установленных объемов.

С другой стороны, указывает: ответчик и ТФОМС не оспорили факт оказания медицинских услуг лицам, застрахованным ответчиком, в том числе, с превышением объемов.

Если судом установлены обстоятельства превышения объемов медицинских услуг, то, что еще нужно было доказывать "РГС-Медицина" и ТФОМС?

Чудно арбитражное судопроизводство, не так ли?

А что вы думаете по этому поводу? Медицинские организации могут игнорировать установленные объемы медицинской помощи?
Просмотров: 226 Комментариев: 0 0

Добавить комментарий

Комментарии и отзывы могут оставлять только зарегистрированные пользователи.
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь.