Блог главного редактора
Компания: ООО "Центр медицинского права"
Должность: Управляющий

Материалы внутреннего контроля качества медицинской помощи необходимо представлять в ТФОМС вместе с претензией

02.08.2018 00:00 Комментариев: 1 477
Предлагаю вашему вниманию очередное гражданское дело по правоотношениям в системе ОМС: между медицинской организацией и страховой.



Страховая медицинская организация «ВТБ Медицинское страхование» в лице Хабаровского филиала обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к частной медицинской организации о взыскании задолженности в сумме около 222 000 рублей по тем основаниям, что по результатам проведения медико-экономической экспертизы в отношении ответчика были применены финансовые санкции поэтому сумма, не подлежащая оплате, должна быть возвращена в страховую компанию.

Исковые требования.jpg

Определением суда по делу, в качестве третьего лица был привлечен Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования.

Представитель ответчика просил в удовлетворении требований отказать в связи с тем, что выявленные нарушения не являются дефектами оказания медицинской помощи, поэтому санкции применены необоснованно. Акты медико-экономической экспертизы носят справочный характер, фиксирующие результаты проверки, не являются ненормативными правовыми актами.

Между тем, по результатам экспертизы было выявлено 426 дефектов.

Медицинская организация, не согласившись с актами экспертизы страховой медицинской организации и применением финансовых санкций, обратился с претензией в Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования.

Но в рассмотрении претензии ТФОМС отказал, так как медицинская организация не предоставила материалы внутреннего контроля (п. 73 приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230).

Внутренний контроль.jpg

Попытка обжаловать в судебном порядке отаз ТФОМС в рассмотрении претензии оказалась безуспешной.
Поэтому арбитражный суд установил обстоятельства, что медицинская организация обжалование заключения страховой медицинской организации по результатам контроля не производила.

Я не буду вдаваться в коды дефектов выявленных нарушений, скажу лишь то, что суд признал их обоснованными, а значит правомерными и взыскал с медицинской организации всю сумму финансовых санкций.

Какие выводы?

Если медицинская организация собирается обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля, то наличие документов внутреннего контроля качества медицинской помощи, обосновывающих свою позицию, обязательно.

Нет этих документов – ТФОМС в рассмотрении претензии откажет. Неужели администрация медицинской организации об этом не знала?

А что вы думаете по этому поводу? Почему медицинская организация не провела внутренний контроль качества медицинской помощи?
Просмотров: 477 Комментариев: 1 0

Добавить комментарий

Комментарии и отзывы могут оставлять только зарегистрированные пользователи.
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь.
08.08.2018 09:00
Если медицинская организация собирается обжаловать заключение страховой медицинской организациипо результатам контроля (в рамках ДМС), то наличие документов внутреннего контроля качества медицинской помощи, абсолютно не НУЖНО! Любые дефекты медицинской помощи образуются только в результате проведения судебно-медицинской экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи. При этом последняя проводится либо органами управления ОМС (в случае если помощь оказывалась в рамках ОМС), либо органами гос. власти (росздравнадзор, минздрав) в рамках государственного и ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности - где также и оценивается внутренний контроль качества и безопасности, проводимый каждой медицинской организацией.
Частные страховые компании, в т.ч. "ВТБ-Страхование" при оказании помощи не имеют полномочий осуществлять государственный или ведомственный контроль качества и  безопасности, они проводят "свою экспертизу", условно названную по аналогии с ФОМС "Медико-экономической", которая абсолютно нигде не регламентирована, а значит не законна. Так вот при проведении данной "экспертизы" все, что может проверять частная страховая - это исполнение договорных обязательств между МО и страховой компанией, в т.ч. соблюдение условий программы гарантий (является неотъемлемой частью договора). Говоря простым языком - страховая проверяет нет ли случаев оказания мед. помощи за ее счет, которые не входят в эту программу.
Поэтому в этом случае должен возникать вопрос, не к медицинской организации, а к суду, который непонятно зачем привлек сюда ФОМС (если помощь оказывалась по ДМС), а тот в свою очередь, запросил абсолютно не имеющие отношения к делу документы внутреннего контроля... С таким же успехом можно было привлечь местное бюро судебно-медицинской экспертизы - они может тоже, что-нибудь бы запросили)
Ответить Ссылка 0