Блог главного редактора
Компания: ООО "Центр медицинского права"
Должность: Управляющий

В оплате внеплановых объемов медицинской помощи отказано по решению суда

09.08.2018 00:00 Комментариев: 0 116
Недавно я приводил пример 2018 года в котором за превышение объемов оказанной медицинской помощи медицинская организация частной формы собственности взыскала с "РГС-Медицина" 6,7 млн рублей долга.



Всегда ли так происходит? Не всегда. Привожу решение … тоже 2018 года, но обратное первому.

Государственное бюджетное учреждение Ростовской области «Перинатальный центр» обратилось с иском территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ростовской области СМО: «АльфаСтрахование ОМС» «Панацея», «Росгосстрах-Ростов-Медицина» «Макс-М» «Согаз-Мед» о взыскании в общей сложности 4 980 808 рублей. 5 млн рублей задолженности по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной в 2016 году сверх объемов территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Долг.jpg

Ответчики просили в удовлетворении требований отказать.

ТФОМС по мотиву, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, производится в пределах объемов предоставленной медицинской помощи, установленной решением Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

СМО строили свои доводы на том, что требования истца об оплате медицинской помощи сверх объемов, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, выходят за рамки заключенного между истцом и ответчиком договора и предполагают и изменение судом условий договора сторон, и пересмотр решения административного органа (комиссии по разработке территориальной программы ОМС), поскольку решение Комиссии не было оспорено истцом и поскольку действующая редакция договора сторон основана именно на этом решении, то стороны в настоящем деле обязаны руководствоваться этим решением и условиями заключенного ими договора.

Договор.jpg

К каким выводам пришел суд?

Государственный заказ на медицинскую помощь не полностью обеспечивает потребности в оказании медицинских услуг населению, поэтому в условиях ограниченного финансирования оказания бесплатной медицинской помощи населению на уровне лечебно-профилактического учреждения разрабатываются мероприятия повышения локальной эффективности и планирования показателей государственного задания по оказанию бесплатной медицинской помощи на уровне ЛПУ.

Таким образом, страховая медицинская организация может реализовывать свои функции по оплате медицинских услуг, оказанных медицинской организацией по программе обязательного медицинского страхования, исключительно в пределах выделенных объемов финансирования. Истец, как медицинская организация, оказывающая медицинские услуги в сфере ОМС, является профессиональным участником в сфере ОМС и знает при заключении с ответчиком договора на оказание и оплату медицинской помощи, что в рамках территориальной программы ОМС он имеет право требовать от страховой медицинской организации оплаты оказанных услуг только в отношении утвержденных ему объемов.

Плановое задание.jpg

Суд принимает довод ответчиков о том, что вопрос об обоснованности требований истца об увеличении объема медицинских услуг, подлежащих оплате за счет целевых средств ОМС в 2016, и доводы против такого увеличения должны первоначально рассматриваться комиссией по разработке территориальной программы ОМС и только в случае отрицательного решения - судом в рамках дела об оспаривании решения этой комиссии и с её участием.

В данном случае решение об увеличении объема медицинских услуг, подлежащих оплате за счет целевых средств ОМС комиссией по разработке территориальной программы ОМС не принималось. Согласно положениям действующего законодательства и условиям заключенных между сторонами договоров, страховая медицинская организация обязана оплатить за счет целевых средств обязательного медицинского страхования медицинскую помощь, оказанную только в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; а отказ страховой медицинской компании оплачивать медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией сверх распределенного объема территориальной программы, основан на положениях заключенных сторонами договоров, а также предусмотрен федеральным законом и иными нормативными актами и, таким образом, относится к случаям отказа от исполнения обязательств, допускаемым статьей 310 ГК РФ.

Формально решение основано на нормах гражданского законодательства, регулирующих договорные отношения и нормах Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ. Но в решении суда не прозвучало то, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

Права пациента.jpg

Именно этот довод был основным в прошлом примере взыскания оказанных медицинских услуг сверх установленного объема тоже за 2016 год.

Чудно арбитражное судопроизводство, при одних и тех же обстоятельствах разные суды выносят противоположные решения.

Не пора ли Верховному суду дать разъяснения по применению арбитражными судами норм материального права при превышении объемов медицинской помощи?
Просмотров: 116 Комментариев: 0 0

Добавить комментарий

Комментарии и отзывы могут оставлять только зарегистрированные пользователи.
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь.