Продолжаю анализ судебной практики споров между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями при превышении запланированных объемов медицинской помощи и взыскании сумм.
Привожу еще одно судебное решение в пользу медицинской организации, взыскавшей в июне 2018 года с СК «Ингосстрах – М» за оказанную в 2016 году медицинскую помощь сверх установленных объемов почти 845 000 рублей.
Итак, из-за резкого увеличения в декабре 2016 года лиц, заболевших гриппом и ОРВИ, что было подтверждено постановлением главного государственного санитарного врача региона о вспышке заболеваний объемы оказания медицинской помощи учреждением здравоохранения были превышены.
Медицинская организация в феврале 2017 года выставила счет СК «Ингосстрах – М» на оплату оказанных в четвертом квартале 2016 года услуг на сумму 845 000 рублей. Страховая медицинская организация оплату не провела.
Инфекционная больница обратилась в суд о взыскании долга.
Ответчик требования не признал, позиция сводилась к тому, что страховая организация не может и не должна оплачивать услуги, оказанные медицинской организацией сверх объемов медицинской помощи, выделенных ей на конкретный год.
Такой же позиции придерживался Территориальный фонд ОМС, привлеченный в качестве третьего лица.
Суд посчитал возможным удовлетворить исковые требования по следующим доводам.
В случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью… территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из своего нормированного страхового запаса.
Правилами обязательного медицинского страхования определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача .
Значит объемы медицинской помощи, устанавливаемые для медицинской организации на год, в течении года могут быть скорректированы Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Исходя из решения суда, страховая медицинская организация в территориальный фонд ОМС о предоставлении недостающих для оплаты медицинской помощи средств из своего нормированного страхового запаса не обращалась.
Постановление главного государственного санитарного врача региона о вспышке инфекционных заболеваний в регионе в декабре 2016 года суд посчитал правомерным основанием для превышения объемов медицинской помощи.
Поэтому при наличии договора на оплату медицинских услуг со страховой медицинской организацией, оказанные медицинские услуги являются страховыми случаями в системе обязательного медицинского страхования и подлежат оплате в соответствии с утвержденными тарифами.
Страховая медицинская организация ссылалась на отсутствие вины в просрочке исполнения обязательства, но суд мотивировал, что согласно ст. 401 ГК РФ отсутствие у должника необходимых денежных средств не является обстоятельством, освобождающим его от ответственности за нарушение денежного обязательства и взыскал с СК «Ингосстрах – М»:
денежные средства за оказанные медицинские услуги в размере 845 00 рублей
неустойку по март 2018 года 94 000 рублей
20000 рублей возмещения расходов по оплате государственной пошлины
Какие выводы?
1. Постановление главного санитарного врача региона о вспышке заболеваний сыграло на руку медицинской организации и помогло взыскать сумму.
2. Страховой медицинской организации не надо скромничать и обязательно обращаться в Территориальный фонд ОМС о предоставлении недостающих для оплаты денежных средств.
А что вы думаете по этому поводу? Почему ТФОМС придерживался позиции страховой медицинской организации?