Блог главного редактора
Компания: ООО "Центр медицинского права"
Должность: Управляющий

Необходимость превышения объемов медицинской помощи подтверждена главным санитарным врачом региона

13.08.2018 07:34 Комментариев: 0 277
Продолжаю анализ судебной практики споров между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями при превышении запланированных объемов медицинской помощи и взыскании сумм.



В одном случае медицинская организация взыскала с "РГС-медицина" 6,7 млн долга. В другом 5 миллионов взыскать не удалось, хотя на мой взгляд, перспективы для отмены решения имеются.

Привожу еще одно судебное решение в пользу медицинской организации, взыскавшей в июне 2018 года с СК «Ингосстрах – М» за оказанную в 2016 году медицинскую помощь сверх установленных объемов почти 845 000 рублей.

Итак, из-за резкого увеличения в декабре 2016 года лиц, заболевших гриппом и ОРВИ, что было подтверждено постановлением главного государственного санитарного врача региона о вспышке заболеваний объемы оказания медицинской помощи учреждением здравоохранения были превышены.

Медицинская организация в феврале 2017 года выставила счет СК «Ингосстрах – М» на оплату оказанных в четвертом квартале 2016 года услуг на сумму 845 000 рублей. Страховая медицинская организация оплату не провела.

Исковые требования.jpg

Инфекционная больница обратилась в суд о взыскании долга.

Ответчик требования не признал, позиция сводилась к тому, что страховая организация не может и не должна оплачивать услуги, оказанные медицинской организацией сверх объемов медицинской помощи, выделенных ей на конкретный год.

Такой же позиции придерживался Территориальный фонд ОМС, привлеченный в качестве третьего лица.

Суд посчитал возможным удовлетворить исковые требования по следующим доводам.

В случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью… территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из своего нормированного страхового запаса.

Повышение заболеваемости.jpg

Правилами обязательного медицинского страхования определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача .

Значит объемы медицинской помощи, устанавливаемые для медицинской организации на год, в течении года могут быть скорректированы Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Исходя из решения суда, страховая медицинская организация в территориальный фонд ОМС о предоставлении недостающих для оплаты медицинской помощи средств из своего нормированного страхового запаса не обращалась.

Постановление главного государственного санитарного врача региона о вспышке инфекционных заболеваний в регионе в декабре 2016 года суд посчитал правомерным основанием для превышения объемов медицинской помощи.

Поэтому при наличии договора на оплату медицинских услуг со страховой медицинской организацией, оказанные медицинские услуги являются страховыми случаями в системе обязательного медицинского страхования и подлежат оплате в соответствии с утвержденными тарифами.

Страховая медицинская организация ссылалась на отсутствие вины в просрочке исполнения обязательства, но суд мотивировал, что согласно ст. 401 ГК РФ отсутствие у должника необходимых денежных средств не является обстоятельством, освобождающим его от ответственности за нарушение денежного обязательства и взыскал с СК «Ингосстрах – М»:

денежные средства за оказанные медицинские услуги в размере 845 00 рублей

неустойку по март 2018 года 94 000 рублей

20000 рублей возмещения расходов по оплате государственной пошлины

Решение суда.jpg

Какие выводы?

1. Постановление главного санитарного врача региона о вспышке заболеваний сыграло на руку медицинской организации и помогло взыскать сумму.

2. Страховой медицинской организации не надо скромничать и обязательно обращаться в Территориальный фонд ОМС о предоставлении недостающих для оплаты денежных средств.

Обращение за деньгами.jpg

А что вы думаете по этому поводу? Почему ТФОМС придерживался позиции страховой медицинской организации?
Просмотров: 277 Комментариев: 0 0

Добавить комментарий

Комментарии и отзывы могут оставлять только зарегистрированные пользователи.
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь.