Блог главного редактора
Компания: ООО "Центр медицинского права"
Должность: Управляющий

Акт реэкспертизы территориального фонда ОМС - не истина в последней инстанции!

03.09.2018 09:10 Комментариев: 0 453
Республиканская детская клиническая больница из Симферополя выполнила в 2017 году медицинские вмешательства детям в рамках высокотехнологичной медицинской помощи и заполнила реестры счетов.



Страховая медицинская организация «Арсенал медицинское страхование» провела экспертизу качества оказанной медицинской помощи, установила дефекты по коду 5.1.4 (некорректное заполнение полей реестров счетов) и применила санкции (неоплата 8 страховых случаев в сумме 986 856 руб.)

Санкции.jpg

Больница направила в адрес страховой компании протокол разногласий, указав на необоснованность выставления кода дефекта и применения санкций, просила аннулировать акт экспертизы качества медицинской помощи.

"Арсенал медицинское страхование" посчитал требования необоснованными, тогда больница направила претензию в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым.

Согласно выводам акта реэкспертизы экспертное заключение СМО и территориального фонда обязательного медицинского страхования полностью совпало. Нарушений, допущенных СМО в организации и проведении ЭКМП не выявлено.

Больница обратилась в суд об отмене решения ТФОМС.

СМО обосновала свою позицию тем, что выполненные оперативные вмешательства не попадают под какой либо метод высокотехнологичной медицинской помощи (в том числе - чрескостный остеосинтез с использованием метода цифрового анализа).

Больница же строила свою защиту на том, что оценка выполненных оперативных вмешательств не может быть осуществлена исключительно по наименованию вида высокотехнологичной медицинской помощи, поскольку название вида ВМП объединяет огромную группу пациентов с врожденными и приобретенными деформациями таза, костей верхних и нижних конечностей.

Также в этот вид ВМП входят семь методов хирургического лечения, а в описании модели пациента указаны критерии, по которым определяются показания для применения одного из методов ВМП "любой этиологии деформации таза, костей верхних и нижних конечностей".

Кроме того, медицинская организация применяла чрескостный остеосинтез с использованием метода цифрового анализа, который относится к методу высоко-технологичной медицинской помощи, так как использовалось рентгенодиагностическая хирургическая передвижная установка, позволяющая считывать цифровые результаты рентгенологического исследования.

ВМП.jpg

Суд принял эти доводы медицинской организации - во всех 8 случаях оказания медицинской помощи присутствовал весь комплекс ВМП: соответствие наименования вида ВМП, совпадение кодов по МКБ-10, модель пациента, вид лечения и выбранный метод лечения, а именно чрескостный остеосинтез с использованием метода цифрового анализа.

Кроме того, суд указал, что в силу части 5 статьи 200 АПК обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, возлагается на орган, который принял решение.

В нарушение приведенной нормы позиция заинтересованного лица основывалась на неоспоренности актов реэкспертизы, а также соблюдении процедуры вынесения оспариваемых решений, и не содержала доводов относительно сущности спорных отношений в части отнесения спорных операций к высокотехнологичной помощи.

Соответственно при изложенных обстоятельствах оспариваемое решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым является незаконным не обоснованными, в связи с чем нарушают права и законные интересы заявителя в виде недополучения возмещения из бюджета средств за фактически проведенные операции, поэтому оно было признано судом недействительным.

С ТФОМСа еще были взысканы судебные расходы, связанные с уплатой государственной пошлины в размере 6000 рублей.

Какие выводы под данному решению?

При спорах со СМО и ТФОМС реэкспертиза ТФОМСа – это не истина в последней инстанции, не священная корова.

Если бы республиканская больница так считала, то распрощалась бы с 1 миллионом рублей за оказанные деткам медицинские услуги по ВМП.

Обращение в суд.jpg

Следуйте ее примеру, идите в арбитражный суд для отстаивания своих интересов.

А что вы думаете по этому поводу?
Просмотров: 453 Комментариев: 0 0

Добавить комментарий

Комментарии и отзывы могут оставлять только зарегистрированные пользователи.
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь.