Блог главного редактора
Компания: ООО "Центр медицинского права"
Должность: Управляющий

Перспективы признать незаконной экспертизу качества медицинской помощи по формальным основаниям невелики

13.11.2018 03:00 Комментариев: 0 355
Страховая группа "Спасские ворота-М" провела в мае 2018 года в районной больнице экспертизу качества медицинской помощи.



Был оформлен акт, согласно которого не подлежит оплате 25 случаев оказания медицинской помощи на сумму 350 656 рублей, больнице начислен штраф в сумме 97 740 рублей.

Больница обратилась в арбитражный суд о признании незаконными действий страховой медицинской организации по проведению экспертизы, так как, по ее мнению:

- заявитель не был уведомлен о факте проведения экспертизы;
- не доведена информации об основаниях и целях ее проведения;
- сроки проверки не были согласованы с территориальным фондом ОМС;
- изменения сроков проведения экспертизы также не были согласованы с территориальным фондом и без уведомления заявителя;
- превышено количество страховых случаев, подвергнутых экспертизы, над количеством, установленных планом.

Основание иска.jpg

Поскольку больница обратилась о признании ненормативного правового акта незаконным, то суд должен был установить наличие двух условий:
- несоответствие ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту;
- нарушение ненормативным правовым актом прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Условия.jpg

Суд оценил представленные доказательства и пришел к следующим выводам:

- страховая компания согласовала с территориальным фондом ОМС план проведения проверок, направив туда письмо;
- медицинская организация была заранее извещена письмом о необходимости в установленные сроки предоставить первичную медицинскую застрахованных лиц согласно спискам; одновременно была представлена копия приказа отделу защиты прав застрахованных и экспертному контролю качества медицинской помощи организовать проведение плановой ведомственной проверки объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС по представленным счетам, назначен ответственный за проведение плановой проверки;
- непосредственно экспертиза проведена экспертом качества медицинской помощи, что подтверждается экспертными заключениями, пояснениями самого эксперта, допрошенной в судебном заседании в качестве свидетеля. Эксперт включена в территориальный реестр экспертов качества медпомощи;
- медицинская организация не обосновала каким образом изменение сроков проведения проверки нарушает ее права;
- нормативно закреплен только минимальный объем экспертиз, который может быть превышен страховой медицинской организации в зависимости от конкретных обстоятельств, что и было сделано.

Поскольку нарушений закона при проведении оспариваемой проверки (экспертизы качества медицинской помощи) и нарушение прав и законных интересов оспариваемыми действиями, судом не установлено, то суд в удовлетворении исковых требований отказал.

Какие выводы?

Перспективы признать незаконной экспертизу качества медицинской помощи для медицинской организации весьма призрачны, если она намерена ссылаться только на формальные основания, которые были приведены. По моему мнению надо было медицинской организации направить претензию в территориальный фонд ОМС для проведения реэкспертизы, но этого не было сделано, может быть, потому что больница понимала бесперспективность подобного действия.

А что вы думаете по этому поводу? Почему больница не пошла по пути реэкспертизы?
Просмотров: 355 Комментариев: 0 0

Добавить комментарий

Комментарии и отзывы могут оставлять только зарегистрированные пользователи.
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь.