Блог главного редактора
Компания: ООО "Центр медицинского права"
Должность: Управляющий

Судебная экспертиза качества медицинской помощи уменьшила исковые требования на 2 млн рублей

19.11.2018 03:00 Комментариев: 0 307
Мне попалось интересное судебное решение по спору в системе ОМС между медицинской и страховой организацией. Не мог его не прокомментировать.



Итак. Медико-санитарная часть ФМБА России летом 2018 года обратилась с иском к Государственной страховой медицинской компании "Забайкалмедстрах" о взыскании долга за оказанную по договору медицинскую помощь за апрель 2014 года в размере 2 485 166 руб. за апрель 2014 года и в размере 2 862 722 руб. за май 2014 года, всего - 5 347 889 руб.

Исковые.jpg

Страховая компания иск не признала, ссылаясь на то, что согласно установленных объемов оплату медицинской помощи провела, а все что сверх их должно быть оплачено за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, так как медицинская организация находится в ведении Федерального медико-биологического агентства России, кроме того часть услуг была оказана некачественно, не прикрепленным гражданам, предъявлены к оплате услуг, оказанных гражданам, застрахованным в иной страховой организации.

Суд, дав оценку имеющимся в деле доказательствам пришел к выводу о наличии оснований для частичного удовлетворения иска.

Действующее законодательство не ставит в зависимость возможность оказания медицинской организации гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг.

В ходе судебного разбирательства представителем ответчика было заявлено ходатайство о назначении судебной экспертизы качества оказания медицинской помощи в отношении 190 случаев оказания стационарной медицинской помощи истцом в апреле и мае 2014 года для разъяснения вопросов о наличии объективной потребности у застрахованных граждан в оказании им медицинских услуг в условиях стационара соответствующего профиля, предъявленных истцом к оплате в реестре счетов, о наличии или отсутствии фактов необоснованной и (или) непрофильной госпитализации при оказании стационарной медицинской помощи.

Ходатайство.jpg

Истец возражал против назначения экспертизы по делу.

Судом было установлено наличие спора относительно качества медицинской помощи в отношении 190 страховых случаев стационарного лечения. Ответчиком заявлены доводы о необоснованной госпитализации, о непрофильной госпитализации больных, о несоответствии сведений, отраженных в стационарных картах, сведениям, внесенным в реестр на оплату медицинской помощи. Придя к выводу, что выяснение этих вопросов имеет существенное значение для принятия правильного решения по делу, важности для правильного разрешения спора поставленных перед экспертами вопросов, требующих специальных познаний, арбитражный суд ходатайство ответчика удовлетворил, определением о делу назначил судебную экспертизу качества медицинской помощи.

Проведение экспертизы поручено врачам с высшей квалификационной категорией: кардиологу, пульмонологу, гастроэнтерологу, терапевту, оториноларингологу, неврологу:

На разрешение экспертизы поставлены следующие вопросы:

1) Имеются ли случаи необоснованной госпитализации застрахованных граждан?
2) Имели ли место случаи непрофильной госпитализации?
3) Надлежащим ли образом оказано лечение пациентам?
5) Выявлены ли при работе с медицинской документацией факты ее изменения: следы исправлений, дописки, подтирки, вклейки, полное переоформление историй болезни, другие исправления?

Эксперты потрудились основательно.

Всего было выявлено 80 случаев необоснованной и 38 случаев непрофильной госпитализации.

Ответчиком представлен расчет суммы, подлежащей оплате с учетом допущенных нарушений, согласно которому, по мнению ответчика, не подлежит оплате 2 625 146 руб.

Но суд не согласился с доводами ответчика об уменьшении исковых требований по результатам экспертизы на сумму 2 625 146 руб., так как по Тарифному соглашению на медицинскую помощь в системе ОМС Забайкальского края установлен размер санкций за необоснованную и непрофильную госпитализации и в размере только 50% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

Следовательно, уменьшение исковых процентов на сумму 100% стоимости случаев непрофильной и необоснованной госпитализации поставило бы истца в несправедливое положение по сравнению с ситуацией, если бы экспертиза качества медицинской помощи была проведена ГК "Забайкалмедстрах" вне рамок рассмотрения дела.

С учетом изложенного суд посчитал возможным применить размер финансовых санкций согласно приложению N 10 к Тарифному соглашению в виде уменьшения размера, представленного к оплате, за оказанные медицинские услуги на сумму 1 312 573 руб. (2 625 146 руб. * 50%).

Кроме того, привлеченными экспертами были выявлены иные нарушения, допущенные при оказании стационарных медицинских услуг, в том числе: нарушение стандартов ведения истории болезни с неполным обоснованием диагноза, не соблюдение стандартов диагностики и оказания медицинской помощи; необоснованное назначение препаратов; дописки в истории болезни, в листе назначения; несоответствие диагноза, внесенного в реестр, заключительному диагнозу.

В общем количестве выявлено 54 случая нарушения при оказании стационарных медицинских услуг, что следует отнести к качеству оказания медицинской помощи, что влечет уплату медицинской организацией штрафа согласно тарифного соглашения в общей сумме 609 795 рублей.

Суд из суммы заявленных исковых требований 5 347 889 рублей вычел:
- штраф по результатам экспертизы (необоснованная и непрофильная госпитализация) - 1 312 573 руб.;
- штраф по результатам экспертизы качества - 609 795 руб.;
- сумму 101 116 руб. в отношении лиц застрахованных в иной СМО.

Суд установил вознаграждение всем экспертам в 95 000 руб. или 500 руб. / экспертиза и распределил судебные издержки по оплате судебной экспертизы пропорционально удовлетворенным исковым требованиям.

Судебные издержки.jpg

Какие выводы?

Заключение экспертизы качества медицинской помощи позволило страховой медицинской организация уменьшить исковые требования почти на 40 % или на 2 миллиона рублей. Если бы ее не было - суд пошел бы по проторенной дорожке:

- действующее законодательство не ставит в зависимость возможность оказания медицинской организации гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг

и взыскал бы всю сумму.

А что вы думаете по этому поводу? Почему медицинская организация возражала против проведения судебной экспертизы качества медицинской помощи?
Просмотров: 307 Комментариев: 0 0

Добавить комментарий

Комментарии и отзывы могут оставлять только зарегистрированные пользователи.
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь.