Блог Ивана Печерея
Компания: МГМСУ им. И. А. Евдокимова, г. Москва
Должность: Доцент кафедры судебной медицины и медицинского права

Еще раз об обязательности стандартов медицинской помощи

20.03.2017 01:50 Комментариев: 11 2380
Для кого "обязательно" выполнение требований стандартов медицинской помощи?

Несколько лет назад на сайте «Доктор на работе» я разместил публикацию «10 фактов, подтверждающих необязательность исполнения стандартов медицинской помощи врачом» в которой изложил свое видение вопроса, являющегося предметом давно идущего спора – обязательны ли стандарты медицинской помощи для применения или нет. Данная статья периодически всплывала на различных ресурсах до настоящего времени, и несмотря на давность написания отчасти не потеряла своей актуальности.

Но время не стоит на месте, с его течением возникает множество различных мнений, в том числе и мнение о том, что стандарты медицинской помощи обязательны для исполнения, причем данное мнение озвучивается публично. Мне захотелось вновь вернуться к данному вопросу и с учетом нынешних реалий провести некоторый анализ вопроса - на чем основано мнение о том, что стандарты медицинской помощи носят обязательный характер.

Итак. Рассуждая о том, обязательны ли стандарты медицинской помощи для исполнения или нет, в первую очередь стоит ответить на вопрос - а для кого они могут быть обязательными, т.е. кто их должен исполнять?

Ответ простой - исполнять стандарты по смыслу законодательства могут медицинские организации и их медицинские работники, т.е. лица, которые непосредственно осуществляют медицинскую деятельность - профессиональную деятельность по оказанию медицинской помощи, согласно законодательному определению.

Теперь непосредственно об обязательности. Согласно ч. 1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации. То есть весь сыр-бор из-за того, что в законе четко указано на обязательность порядков оказания медицинской помощи, а про стандарты почему-то такой конкретики нет. Почему нет?

А потому что законодатель допускает необязательность их исполнения. В частности, согласно ч. 5 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

Кроме того, согласно ч. 4 ст. 84 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ платные медицинские услуги могут оказываться в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи. То есть от стандарта вполне себе в определенных законодательством случаях можно отклонится.

Далее - зададим любимый всеми вопрос, когда хочется подловить кого-нибудь на незнании права. А в каком нормативно-правовом акте написано, что стандарты обязательны? Эх, был бы это вопрос в финале передачи "Кто хочет стать миллионером" - быть бы мне богатым, потому что ответ тоже очевиден - ни в одном нормативно-правовом акте такой нормы не содержится. До сих пор.

Поэтому для того чтобы доказать, что стандарты обязательны для исполнения можно выстроить определенную логику. Даже не упоминая о том, что в настоящее время приказ утверждающий стандарт медицинской помощи проходит регистрацию в Минюсте, что делает его полноценным нормативно-правовым актом (хотя стоит заметить, что и Порядки тоже проходят аналогичную регистрацию и при этом в них содержатся положения, которые носят рекомендательный характер :)))))), и аналогичного мнения придерживается прокуратура, отвечая подобным образом на запросы, которые приходят в ее адрес касательно рассматриваемой проблемы.

Например, указать на тот факт что согласно п .21 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утв. Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

А экспертиза качества медицинской помощи в свою очередь является одним из способов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, и подразумевает собой вынесение санкций в случае обнаружения недостатков.

То есть вполне логичным получается сделать вывод о том, что раз стандарт медицинской помощи служит критерием, которым руководствуется эксперт, проводящий экспертизу качества медицинской помощи, то стандарт выполнять обязательно, поскольку в случае его невыполнения возникает угроза применения штрафных санкций со стороны страховой медицинской организации. Такую точку зрения довольно часто приходится слышать и она отчасти справедлива.

Но также тогда и справедлива точка зрения, согласно которой клинические рекомендации являются обязательными. И ведь при этом часто бывает, что клинические рекомендации и стандарты противоречат друг другу и чем тогда руководствоваться? Откуда мы знаем, чем будет руководствоваться эксперт ЭКМП, проводящий экспертизу - стандартами ли, клиническими рекомендациями ли, либо что чаще всего бывает - своим субъективным мнением, являющимся квинтэссенцией имеющихся у него совокупности знаний.

В основе другого логического построения для доказательства обязательности стандартов медицинской помощи может являться отсыл к полномочиям контролирующих органов, а именно к осуществлению государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности путем проведения проверок применения медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи (согласно п. 3 ч. 2 ст. 88 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ), что очень похоже на пример с экспертизой качества медицинской помощи приведенной ранее.

Так что роднит оба этих примера?

А то, что не конкретизируется в обоих случаях - кто должен соблюдать стандарты, чтобы не иметь рисков применения штрафных санкций как со стороны страховых медицинских организаций, так и со стороны контролирующих органов, осуществляющих контроль качества и безопасности медицинской деятельности.

Ответ же довольно прост. Этот "кто-то" - медицинская организация. Юридическое лицо, обладающее лицензией на осуществление медицинской деятельности и несущая ответственность в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи, заключенной со страховой медицинской организацией, и ответственность в рамках госконтроля, который проверяет по смыслу п. 3 ч. 2 ст. 88 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ именно медицинские организации.

А что же врачи?

А вот для врачей подобных рисков не существует. Страховые медицинские организации претензии конкретно к врачам предъявить не могут – по смыслу ст. 39 326-ФЗ они применяют штрафные санкции к медицинской организации в рамках заключенного с ней договора на оказание и оплату медицинской помощи. В рамках госконтроля пока тоже все спокойно, вот только правда прошел в Госдуме в первом чтении законопроект об административной ответственности медработников за неисполнение стандартов и порядков, но пока затихло это дело, первое чтение было летом 2016, а других чтений пока не было.

И также - ни в одном нормативно-правовом акте не говорится о том, что выполнение стандартов медицинской помощи является обязательным для врачей. Наоборот, в Письме Минздравсоцразвития РФ от 24.11.2011 № 14-3/10/2-11668 "О стандартах медицинской помощи" говорится о том, что "решение о назначении того или иного вмешательства, диагностических исследований, лекарственных препаратов, указанных в стандарте медицинской помощи, принимается лечащим врачом с учетом состояния больного, течения заболевания, фиксируется в первичной медицинской документации (медицинской карте стационарного больного) и подтверждается наличием письменного согласия пациента".

Т.е. по сути именно врач определяет в конечном счете, какое медицинское вмешательство следует назначить пациенту, руководствуясь стандартом медицинской помощи, но не слепо ему следуя.

Что ж, можно подвести некоторый итог:

1. В настоящий момент оказание медицинской помощи в соответствии со стандартами является обязательным лишь постольку, поскольку в случае невыполнения требований стандарта у медицинской организации возникает риск применения санкций (как правило, финансового характера) со стороны страховых медицинских организаций и контролирующих органов.

2. Для медицинских работников возникновение подобных рисков невозможно (за исключением, правда, случаев дисциплинарной ответственности, выражающейся как правило в лишении некоторой стимулирующей части заработной платы и прямая обязанность выполнять стандарты медицинской помощи отсутствует.

Как со всем этим жить, что делать и что думать по этому поводу - каждый безусловно решает для себя сам.

Всем мира и добра.
Просмотров: 2380 Комментариев: 11 0

Добавить комментарий

Комментарии и отзывы могут оставлять только зарегистрированные пользователи.
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь.
20.03.2017 07:49
Уважаемый Иван. Можно узнать Ваше мнение по ст.76 №323ФЗ? А по ст.37 читала много толкований: "в соответствии" важнее, чем "на основании", и что эти формулировки не синонимичны.
Ответить Ссылка 0
20.03.2017 22:33
Конечно можно. Что именно Вас интересует в 76 статье? Насчет 37 статьи согласен с Вами, практически об этом же и пишу.
Ответить Родитель Ссылка 0
23.03.2017 05:49
Повторюсь(писала под окном"ответить", но текста не увидела). По моей специальности есть 2 приказа,один порядок и 6 федеральных клинических рекомендаций. Нет ни одного стандарта. Проверяющие рекомендуют использовать ФКР как альтернативу стандарта, а я сомневаюсь в правомерности.
Ответить Ссылка 0
23.03.2017 08:36
Ну во первых - федеральных клинических рекомендаций на настоящий момент не существует. Есть просто клинические рекомендации, которые не утверждены Минздравом, и их достаточно много. А во вторых они действительно могут использоваться по смыслу ч. 2 ст. 64  323-ФЗ. Это правомерно.
Ответить Родитель Ссылка 0
23.03.2017 08:19
А у нас существуют)))). Вот здесь:http://www.roftb.ru/structure/
Ответить Ссылка 0
23.03.2017 10:53
То что они называются "федеральные" не делает их федеральными. Ни в одном нормативно-правовом акте не упоминаются "федеральные клинические рекомендации". К тому же по смыслу ч. 2 ст. 64 323-ФЗ клинические рекомендации должны быть утверждены  уполномоченным федеральным органом исполнительной власти - сиречь Минздравом. А Ваши, я гляжу, утверждены только Президиумом Правления РОФ и Пленумом РОФ.  Да, кстати, это на самом деле аргумент признать мой ранее сделанный комментарий неверным, поскольку формально есть повод признать подобные клинрекомендации при использовании критериев качества медицинской помощи неправомерным ))))))))) Но на практике пока такого не встречал ))))
Ответить Родитель Ссылка 0
24.03.2017 06:00
Мне даже неловко, но эти рекомендации "провозглашены" федеральными в письме замминистра Т.В.Яковлевой и заверены её личной подписью. Простым фтизиатрам надо принять к исполнению, на то она и замминистра))))
Ответить Ссылка 0
24.03.2017 13:41
"Провозглашены" - не значит "утверждены". Назвать их можно как угодно. При этом  обращаю внимание - в законодательстве нигде не упоминается что-либо про федеральные рекомендации, следовательно называть их так - неверно. И вспомните про статью 37 323-ФЗ - в ней вообще о клинических рекомендациях вообще ничего не говорится.
Ответить Родитель Ссылка 0
25.03.2017 04:02
А в статье 76 говорится. Только наши в РОФе не удосужились разработать стандарты, их  на рекомендации потянуло.
Ответить Ссылка 0
27.03.2017 23:17
Их право, что им разрабатывать. Лучше - клинические рекомендации, так как их можно самим утвердить и гордо назвать федеральными вопреки законодательству. Ни одна из рекомендаций сейчас Минздравом не утверждена, и федеральных клинических рекомендаций законодательство не предусматривает - хоть по письму каждый час пиши. Кругом обман )))
Ответить Родитель Ссылка 0

Добавить комментарий

Комментарии и отзывы могут оставлять только зарегистрированные пользователи.
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь.