МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ
                                                   
                                                ПРИКАЗ
                                     от 10 августа 2010 г. N 1388
                                                   
                             ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ
                           ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

В целях реализации Федеральных законов от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности", от 29.12.2006 N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты
Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий", от 12.04.2010 N 61-ФЗ
"Об обращении лекарственных средств", постановлений Правительства Российской Федерации от 06.07.2006
N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности", от 13.11.2010 N 903
"О внесении изменений в Положение о лицензировании фармацевтической деятельности", во исполнение
постановления Губернатора Новосибирской области от 04.05.2010 N 148 "О министерстве здравоохранения
Новосибирской области" и в соответствии с приказом Росздравнадзора РФ от 10.05.2007 N 836-Пр/07 "Об
утверждении форм документов, используемых Росздравнадзором при лицензировании фармацевтической
деятельности", приказываю:
(преамбула в ред. приказа Минздрава Новосибирской области от 01.12.2010 N 2036)
1. Утвердить формы документов:
1.1. Заявление о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность (приложение N 1).
1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую
деятельность (приложение N 2).
1.3. Заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на
фармацевтическую деятельность (приложение N 3).
2. Контроль за исполнением настоящего приказа возлагаю на заместителя министра здравоохранения
Новосибирской области Толоконского А.В.

                                                                                                Министр
                                                                                              О.В.АГЕЕВ
                                                                                                       
                                                                                                       
                                                                                                       
                                                                                         Приложение N 1
                                                                                              к приказу
                                                                           министерства здравоохранения
                                                                                  Новосибирской области
                                                                                   от 10.08.2010 N 1388

Регистрационный номер: ЛО-54-02-__________               от _______________
(заполняется лицензирующим органом)

                                            В МИНИСТЕРСТВО
                                            ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                         НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ
                                                   
                                               Заявление
                      (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
                                                   
                      О предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность

----T--------------------------------------T------------------------------¬
¦1. ¦Организационно-правовая форма и полное¦                              ¦
¦   ¦наименование юридического лица;       ¦                              ¦
¦   ¦Ф.И.О., паспортные данные             ¦                              ¦
¦   ¦индивидуального предпринимателя       ¦                              ¦
+---+--------------------------------------+------------------------------+
¦2. ¦Сокращенное наименование <*>          ¦                              ¦
¦   ¦(если имеется)                        ¦                              ¦
+---+--------------------------------------+------------------------------+
¦3. ¦Фирменное наименование <*>            ¦                              ¦
+---+--------------------------------------+------------------------------+
¦4. ¦Место нахождения юридического лица.   ¦                              ¦
¦   ¦Место жительства индивидуального      ¦                              ¦
¦   ¦предпринимателя                       ¦                              ¦
¦   ¦(с указанием почтового индекса)       ¦                              ¦
+---+--------------------------------------+------------------------------+
¦5. ¦Почтовый адрес лицензиата/соискателя  ¦                              ¦
¦   ¦лицензии (с указанием почтового       ¦                              ¦
¦   ¦индекса)                              ¦                              ¦
+---+----------------------T---------------+----T-------------------------+
¦6. ¦Вид обособленного     ¦Адреса мест         ¦Виды работ,              ¦
¦   ¦объекта               ¦осуществления       ¦осуществляемые на объекте¦
¦   ¦                      ¦деятельности        ¦                         ¦
¦   ¦                      ¦с указанием         ¦                         ¦
¦   ¦                      ¦почтового индекса)  ¦                         ¦
+---+----------------------+--------------------+-------------------------+
¦   ¦__ <*> Аптека готовых ¦                    ¦__ <*> розничная торговля¦
¦   ¦лекарственных форм    ¦                    ¦лекарственными средствами¦
+---+----------------------+--------------------+-------------------------+
¦   ¦__ <*> Аптека         ¦                    ¦__ <*> розничная торговля¦
¦   ¦производственная      ¦                    ¦лекарственными средствами¦
¦   ¦                      ¦                    ¦с правом изготовления    ¦
¦   ¦                      ¦                    ¦лекарственных средств    ¦
¦   ¦                      ¦                    ¦__ <*> с правом          ¦
¦   ¦                      ¦                    ¦изготовления             ¦
¦   ¦                      ¦                    ¦лекарственных средств    ¦
+---+----------------------+--------------------+-------------------------+
¦   ¦__ <*> Аптека         ¦                    ¦__ <*> розничная торговля¦
¦   ¦производственная      ¦                    ¦с правом изготовления    ¦
¦   ¦с правом изготовления ¦                    ¦асептических             ¦
¦   ¦асептических          ¦                    ¦лекарственных препаратов ¦
¦   ¦лекарственных         ¦                    ¦__ <*> с правом          ¦
¦   ¦препаратов            ¦                    ¦изготовления асептических¦
¦   ¦                      ¦                    ¦лекарственных препаратов ¦
+---+----------------------+--------------------+-------------------------+
¦   ¦__ <*> Аптечный пункт ¦                    ¦__ <*> розничная торговля¦
¦   ¦                      ¦                    ¦лекарственными средствами¦
+---+----------------------+--------------------+-------------------------+
¦   ¦__ <*> Аптечный киоск ¦                    ¦__ <*> розничная торговля¦
¦   ¦                      ¦                    ¦лекарственными средствами¦
+---+----------------------+--------------------+-------------------------+
¦   ¦__ <*> Обособленное   ¦                    ¦__ <*> розничная торговля¦
¦   ¦подразделение         ¦                    ¦лекарственными средствами¦
¦   ¦медицинской           ¦                    ¦                         ¦
¦   ¦организации (центры   ¦                    ¦                         ¦
¦   ¦(отделения) общей     ¦                    ¦                         ¦
¦   ¦врачебной (семейной)  ¦                    ¦                         ¦
¦   ¦практики, амбулатории,¦                    ¦                         ¦
¦   ¦фельдшерские и        ¦                    ¦                         ¦
¦   ¦фельдшерско-акушерские¦                    ¦                         ¦
¦   ¦пункты), расположенные¦                    ¦                         ¦
¦   ¦в сельских поселениях,¦                    ¦                         ¦
¦   ¦в которых отсутствуют ¦                    ¦                         ¦
¦   ¦аптечные организации, ¦                    ¦                         ¦
¦   ¦осуществляющее        ¦                    ¦                         ¦
¦   ¦розничную торговлю    ¦                    ¦                         ¦
¦   ¦лекарственными        ¦                    ¦                         ¦
¦   ¦препаратами           ¦                    ¦                         ¦
+---+----------------------+---------------T----+-------------------------+
¦7. ¦ОГРН                                  ¦                              ¦
+---+--------------------------------------+------------------------------+
¦8. ¦Данные документа, подтверждающего факт¦Выдан                         ¦
¦   ¦внесения сведений о юридическом лице  ¦______________________________¦
¦   ¦или индивидуальном предпринимателе    ¦  (орган, выдавший документ)  ¦
¦   ¦в Единый государственный реестр       ¦Дата выдачи __________________¦
¦   ¦                                      ¦Бланк: серия _____ N _________¦
+---+--------------------------------------+------------------------------+
¦9. ¦ИНН                                   ¦                              ¦
+---+--------------------------------------+------------------------------+
¦10.¦Наименование, код подразделения, адрес¦Код подразделения ____________¦
¦   ¦налоговой инспекции                   ¦Адрес налоговой инспекции ____¦
¦   ¦(с указанием почтового индекса)       ¦______________________________¦
+---+--------------------------------------+------------------------------+
¦11.¦Данные документа о постановке         ¦Выдан                         ¦
¦   ¦соискателя лицензии на учет           ¦______________________________¦
¦   ¦в налоговом органе                    ¦  (орган, выдавший документ)  ¦
¦   ¦                                      ¦Дата выдачи __________________¦
¦   ¦                                      ¦Бланк: серия _____ N _________¦
+---+--------------------------------------+------------------------------+
¦12.¦Контактный телефон, факс              ¦                              ¦
+---+--------------------------------------+------------------------------+
¦13.¦Адрес электронной почты               ¦                              ¦
L---+--------------------------------------+-------------------------------

--------------------------------
<*> Нужное указать.

В лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _________________________________________, просит
(документ, подтверждающий полномочия)
предоставить  лицензию  на  осуществление фармацевтической деятельности, на
право  работы  на  обособленном подразделении, на снятие ограничений на вид
деятельности (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"____" _________ 20____ г.    Руководитель
организации-заявителя _______________________
М.П.                          Ф.И.О., подпись



                                                                                         Приложение N 1
                                                                           к заявлению на осуществление
                                                                          фармацевтической деятельности

Опись документов,
представленных соискателем лицензии (лицензиатом), для получения
лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Настоящим удостоверяется, что __________________________, представитель
Ф.И.О.
соискателя лицензии (лицензиата) ______________________________ представил,
а лицензирующий  орган  министерство здравоохранения Новосибирской  области
____________________________________________________
наименование лицензирующего органа
принял "____" __________ 20___ г. за N ЛО-54-02-_____________ нижеследующие
документы  для  предоставления  лицензии  на осуществление фармацевтической
деятельности.

----T------------------------------------------------T------T-------------¬
¦ N ¦             Наименование документа             ¦Кол-во¦Дополнительно¦
¦п/п¦                                                ¦листов¦представлено ¦
+---+------------------------------------------------+------+-------------+
¦1. ¦Заявление                                       ¦      ¦             ¦
+---+------------------------------------------------+------+-------------+
¦2. ¦<*> Копии учредительных документов              ¦      ¦             ¦
+---+------------------------------------------------+------+-------------+
¦3. ¦Документ, подтверждающий уплату государственной ¦      ¦             ¦
¦   ¦пошлины, с оригинальной отметкой банка о        ¦      ¦             ¦
¦   ¦принятии к исполнению платежа за предоставление ¦      ¦             ¦
¦   ¦лицензии                                        ¦      ¦             ¦
+---+------------------------------------------------+------+-------------+
¦4. ¦<*> Копии документов, подтверждающих право      ¦      ¦             ¦
¦   ¦собственности или иное законное основание       ¦      ¦             ¦
¦   ¦использования помещений для осуществления       ¦      ¦             ¦
¦   ¦лицензируемой деятельности                      ¦      ¦             ¦
+---+------------------------------------------------+------+-------------+
¦5. ¦<*> Копии документов, подтверждающих право      ¦      ¦             ¦
¦   ¦собственности или иное законное основание       ¦      ¦             ¦
¦   ¦использования оборудования для осуществления    ¦      ¦             ¦
¦   ¦лицензируемой деятельности                      ¦      ¦             ¦
+---+------------------------------------------------+------+-------------+
¦6. ¦<*> Копия выданного в установленном порядке     ¦      ¦             ¦
¦   ¦санитарно-эпидемиологического заключения        ¦      ¦             ¦
¦   ¦о соответствии помещений требованиям санитарных ¦      ¦             ¦
¦   ¦правил (за исключением медицинских организаций и¦      ¦             ¦
¦   ¦их обособленных подразделений)                  ¦      ¦             ¦
+---+------------------------------------------------+------+-------------+
¦7. ¦<*> Копии документов о высшем или среднем       ¦      ¦             ¦
¦   ¦фармацевтическом образовании, о стаже работы    ¦      ¦             ¦
¦   ¦по соответствующей специальности и сертификата  ¦      ¦             ¦
¦   ¦специалиста                                     ¦      ¦             ¦
+---+------------------------------------------------+------+-------------+
¦8. ¦<*> Копии документов о дополнительном           ¦      ¦             ¦
¦   ¦профессиональном образовании в части розничной  ¦      ¦             ¦
¦   ¦торговли лекарственными препаратами для         ¦      ¦             ¦
¦   ¦медицинского применения (для медицинских        ¦      ¦             ¦
¦   ¦организаций и их обособленных подразделений)    ¦      ¦             ¦
+---+------------------------------------------------+------+-------------+
¦9. ¦<*> Копия лицензии на осуществление медицинской ¦      ¦             ¦
¦   ¦деятельности (для медицинских организаций и их  ¦      ¦             ¦
¦   ¦обособленных подразделений)                     ¦      ¦             ¦
+---+------------------------------------------------+------+-------------+
¦10.¦Доверенность на лицо, представляющее документы  ¦      ¦             ¦
¦   ¦на лицензирование                               ¦      ¦             ¦
L---+------------------------------------------------+------+--------------

--------------------------------
<*> Копии документов, не заверенные нотариально, представляются с предъявлением оригинала.

-------------------------------------T------------------------------------¬
¦Документы принял:                   ¦Документы сдал соискатель лицензии  ¦
¦                                    ¦(лицензиат):                        ¦
+-------------------T----------------+------------------------------T-----+
¦Должность работника¦                ¦Руководитель соискателя       ¦     ¦
¦                   ¦                ¦лицензии (лицензиата)         ¦     ¦
¦                   ¦                ¦Представитель соискателя      ¦     ¦
¦                   ¦                ¦лицензии (лицензиата)         ¦     ¦
¦                   ¦                ¦по доверенности N _____       ¦     ¦
¦                   ¦                ¦от "___" ________ 200___ г.   ¦     ¦
+-------------------+----------------+------------------------------+-----+
¦Фамилия            ¦                ¦Фамилия                       ¦     ¦
+-------------------+----------------+------------------------------+-----+
¦Имя                ¦                ¦Имя                           ¦     ¦
+-------------------+----------------+------------------------------+-----+
¦Отчество           ¦                ¦Отчество                      ¦     ¦
+---------T---------+----------------+------------------------------+-----+
¦   М.П.  ¦                          ¦                                    ¦
+---------+--------------------------+------------------------------------+
¦         ¦        (подпись)         ¦             (подпись)              ¦
L---------+--------------------------+-------------------------------------



                                                                                         Приложение N 2
                                                                                              к приказу
                                                                           министерства здравоохранения
                                                                                  Новосибирской области
                                                                                   от 10.08.2010 N 1388

Регистрационный номер:
ЛО-54-02-______________________ от ____________
заполняется лицензирующим органом

                                            В МИНИСТЕРСТВО
                                            ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                         НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ
                                                   
                                               Заявление
                      (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
                                                   
                          О переоформлении документа, подтверждающего наличие
                               лицензии на фармацевтическую деятельность

Регистрационный N _________, выданного ____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ________________ по ________________

в связи с:
___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
___ <*> изменением наименования юридического лица или имени индивидуального
предпринимателя
___ <*> изменением  места нахождения юридического лица или места жительства
индивидуального предпринимателя
___ <*> изменением   адресов   мест   осуществления   лицензируемого   вида
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

----T-----------------------------T-------------------T-------------------¬
¦   ¦    Сведения о заявителе     ¦     Сведения      ¦     Сведения      ¦
¦   ¦                             ¦   о лицензиате    ¦ о правопреемнике  ¦
+---+-----------------------------+-------------------+-------------------+
¦1. ¦Организационно-правовая форма¦                   ¦                   ¦
¦   ¦и полное наименование        ¦                   ¦                   ¦
¦   ¦юридического лица, Ф.И.О.,   ¦                   ¦                   ¦
¦   ¦паспортные данные            ¦                   ¦                   ¦
¦   ¦индивидуального              ¦                   ¦                   ¦
¦   ¦предпринимателя              ¦                   ¦                   ¦
+---+-----------------------------+-------------------+-------------------+
¦2. ¦Сокращенное наименование <*> ¦                   ¦                   ¦
¦   ¦(если имеется)               ¦                   ¦                   ¦
+---+-----------------------------+-------------------+-------------------+
¦3. ¦Фирменное наименование <*>   ¦                   ¦                   ¦
+---+-----------------------------+-------------------+-------------------+
¦4. ¦Место нахождения юридического¦                   ¦                   ¦
¦   ¦лица/место жительства        ¦                   ¦                   ¦
¦   ¦индивидуального              ¦                   ¦                   ¦
¦   ¦предпринимателя (с указанием ¦                   ¦                   ¦
¦   ¦почтового индекса)           ¦                   ¦                   ¦
+---+-----------------------------+-------------------+-------------------+
¦5. ¦Адреса мест осуществления    ¦1. Адрес: _________¦1. Адрес: _________¦
¦   ¦лицензируемого вида          ¦Основание          ¦Основание          ¦
¦   ¦деятельности (с указанием    ¦использования:     ¦использования:     ¦
¦   ¦оснований использования      ¦___________________¦___________________¦
¦   ¦помещений и оснований        ¦Вид обособленного  ¦Основание          ¦
¦   ¦изменения адресов мест       ¦объекта:           ¦изменения:         ¦
¦   ¦осуществления                ¦___________________¦___________________¦
¦   ¦деятельности), виды          ¦Виды работ,        ¦Виды работ,        ¦
¦   ¦обособленных объектов        ¦осуществляемых     ¦осуществляемых     ¦
¦   ¦с указанием видов            ¦на объекте:        ¦на объекте, вид    ¦
¦   ¦осуществляемых работ         ¦___________________¦обособленного      ¦
¦   ¦на объекте                   ¦                   ¦объекта:           ¦
+---+-----------------------------+-------------------+-------------------+
¦6. ¦Почтовый адрес лицензиата (с ¦                   ¦                   ¦
¦   ¦указанием почтового индекса) ¦                   ¦                   ¦
+---+-----------------------------+-------------------+-------------------+
¦7. ¦ОГРН                         ¦                   ¦                   ¦
+---+-----------------------------+-------------------+-------------------+
¦8. ¦Данные документа,            ¦Выдан              ¦Выдан              ¦
¦   ¦подтверждающего факт внесения¦___________________¦___________________¦
¦   ¦сведений о юридическом лице  ¦ (орган, выдавший  ¦ (орган, выдавший  ¦
¦   ¦или индивидуальном           ¦     документ)     ¦     документ)     ¦
¦   ¦предпринимателе в единый     ¦Дата выдачи _______¦Дата выдачи _______¦
¦   ¦государственный реестр       ¦Бланк: серия ______¦Бланк: серия ______¦
¦   ¦                             ¦N _________________¦N _________________¦
+---+-----------------------------+-------------------+-------------------+
¦9. ¦ИНН                          ¦                   ¦                   ¦
+---+-----------------------------+-------------------+-------------------+
¦10.¦Наименование, код            ¦Код подразделения  ¦Код подразделения  ¦
¦   ¦подразделения, адрес         ¦___________________¦___________________¦
¦   ¦налоговой инспекции          ¦Адрес налоговой    ¦Адрес налоговой    ¦
¦   ¦(с указанием почтового       ¦инспекции          ¦инспекции          ¦
¦   ¦индекса)                     ¦___________________¦___________________¦
+---+-----------------------------+-------------------+-------------------+
¦11.¦Данные документа о постановке¦Выдан              ¦Выдан              ¦
¦   ¦лицензиата на учет           ¦___________________¦___________________¦
¦   ¦в налоговом органе           ¦ (орган, выдавший  ¦ (орган, выдавший  ¦
¦   ¦                             ¦     документ)     ¦     документ)     ¦
¦   ¦                             ¦Дата выдачи _______¦Дата выдачи _______¦
¦   ¦                             ¦Бланк: серия ______¦Бланк: серия ______¦
¦   ¦                             ¦N _________________¦N _________________¦
+---+-----------------------------+-------------------+-------------------+
¦12.¦Данные документа,            ¦Выдан _________________________________¦
¦   ¦подтверждающего внесение     ¦          (орган, выдавший документ)   ¦
¦   ¦изменений в сведения         ¦Дата выдачи ____________________       ¦
¦   ¦о юридическом лице           ¦Бланк: серия ______ N __________       ¦
¦   ¦или индивидуальном           ¦                                       ¦
¦   ¦предпринимателе, содержащиеся¦                                       ¦
¦   ¦в едином государственном     ¦                                       ¦
¦   ¦реестре                      ¦                                       ¦
+---+-----------------------------+---------------------------------------+
¦13.¦Контактный телефон, факс     ¦                                       ¦
+---+-----------------------------+---------------------------------------+
¦14.¦Адрес электронной почты      ¦                                       ¦
L---+-----------------------------+----------------------------------------

--------------------------------
<*> Нужное указать.

в лице ___________________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _________________________________________, просит
(документ, подтверждающий полномочия)
переоформить  документ,  подтверждающий  наличие  лицензии на осуществление
фармацевтической  деятельности.  Копию  платежного поручения с оригинальной
отметкой банка о принятии к исполнению платежа за переоформление документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Руководитель организации-заявителя _____________________
М.П.  (Ф.И.О., подпись)   "___" ______ 20___



                                                                                             Приложение
                                                                                         к заявлению на
                                                                                переоформление лицензии

                                           Опись документов,

представленных   соискателем  лицензии  (лицензиатом),  для  переоформления
документа,    подтверждающего    наличие   лицензии   на   фармацевтическую
деятельность.

Настоящим удостоверяется, что _________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя

в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) _________________
представил,   а   лицензирующий    орган     министерство   здравоохранения
Новосибирской  области    принял  от  соискателя  лицензии  (лицензиата) от
"____" ___________ 20___ г. за N ЛО-54-02-_________ нижеследующие документы
для  переоформления  документа,  подтверждающего  наличие  лицензии (нужное
подчеркнуть):

----T----------------------------------------------------T------T---------¬
¦ N ¦               Наименование документа               ¦Кол-во¦Дополни- ¦
¦п/п¦                                                    ¦листов¦тельно   ¦
¦   ¦                                                    ¦      ¦представ-¦
¦   ¦                                                    ¦      ¦лено     ¦
+---+----------------------------------------------------+------+---------+
¦1. ¦Заявление лицензиата/соискателя лицензии            ¦      ¦         ¦
¦   ¦о переоформлении лицензии                           ¦      ¦         ¦
+---+----------------------------------------------------+------+---------+
¦2. ¦<*> Копии документов, подтверждающих факт внесения  ¦      ¦         ¦
¦   ¦изменений                                           ¦      ¦         ¦
+---+----------------------------------------------------+------+---------+
¦3. ¦Копия платежного поручения с оригинальной отметкой  ¦      ¦         ¦
¦   ¦банка о принятии к исполнению платежа               ¦      ¦         ¦
¦   ¦за рассмотрение заявления о переоформлении          ¦      ¦         ¦
¦   ¦документа, подтверждающего наличие лицензии         ¦      ¦         ¦
+---+----------------------------------------------------+------+---------+
¦4. ¦<*> Копия ранее выданной лицензии с копиями         ¦      ¦         ¦
¦   ¦приложений к ней                                    ¦      ¦         ¦
+---+----------------------------------------------------+------+---------+
¦5. ¦Доверенность на лицо, представляющее документы      ¦      ¦         ¦
+---+--------------------------------T-------------------+------+---------+
¦Документы приняты:                  ¦Документы сданы соискателем лицензии¦
¦                                    ¦(лицензиатом):                      ¦
+-------------------T----------------+------------------------------T-----+
¦Должность работника¦                ¦Руководителем соискателя      ¦     ¦
¦                   ¦                ¦лицензии (лицензиата)         ¦     ¦
¦                   ¦                ¦представителем соискателя     ¦     ¦
¦                   ¦                ¦лицензии (лицензиата)         ¦     ¦
¦                   ¦                ¦по доверенности N _____       ¦     ¦
¦                   ¦                ¦от "___" ________ 20___ г.    ¦     ¦
+-------------------+----------------+------------------------------+-----+
¦Фамилия            ¦                ¦Фамилия                       ¦     ¦
+-------------------+----------------+------------------------------+-----+
¦Имя                ¦                ¦Имя                           ¦     ¦
+-------------------+----------------+------------------------------+-----+
¦Отчество           ¦                ¦Отчество                      ¦     ¦
+---------T---------+----------------+------------------------------+-----+
¦   М.П.  ¦                          ¦                                    ¦
+---------+--------------------------+------------------------------------+
¦         ¦        (подпись)         ¦             (подпись)              ¦
L---------+--------------------------+-------------------------------------

--------------------------------
<*> Все копии документов, не заверенные нотариально, представляются с предъявлением оригиналов.



                                                                                         Приложение N 3
                                                                                              к приказу
                                                                           министерства здравоохранения
                                                                                   от 10.08.2010 N 1388

В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

Полное наименование лицензиата

Исх. N ___________
от "___" _________

                                               ЗАЯВЛЕНИЕ
                                                   
              о   предоставлении   дубликата/копии   документа,  подтверждающего  наличие
              лицензии,   в   соответствии   с  постановлением  Правительства  Российской
              Федерации  от  06.07.2006  N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании
                                    фармацевтической деятельности"
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, место жительства
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер -
для индивидуального предпринимателя/государственный
регистрационный номер - для юридического лица)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)

Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель)
_________________                 ________________________
(подпись)                             (Ф.И.О.)

М.П.

--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины
в соответствии со статьей 15 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности".
Назад в раздел