ТФОМС не смог взыскать штраф с ООО «Капитал Медицинское страхование»

Истец пропустил срок исковой давности, отсутствие лицензии не является обстоятельством, освобождающим страховую организацию от исполнения договорных обязательств

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики обратился в ноябре 2018 года с иском в суд к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» в лице филиала ООО «Капитал Медицинское страхование в Кабардино-Балкарской Республике» о взыскании 6 710 408 рублей, из них:

- штраф в размере 6 038 838 рублей по результатам проверки за период деятельности с 01.01.2014 по 31.12.2014, зафиксированной в акте от 29.06.2015 г.;

- штрафа в размере 671 570 рублей по результатам проверки за период деятельности с 01.01.2017 по 31.12.2017. зафиксированной в акте от 09.04.2018 г.

Страховая компания заявила ходатайство о применении к первому штрафу пропуска исковой давности, а по второму в части суммы в 78 000 рублей дала пояснения о том, что 26 полисов ОМС были выданы застрахованным за пределами срока действия временного свидетельства, так как граждане сами не обратились за выдачей полисов ОМС в установленные сроки, хотя были о них информированы при выдаче временных свидетельств и вся необходимая информация имелась на сайте страховой медицинской организации.

Кроме того, в акте проверки от 09.04.2018 г. ТФОМС в части суммы в 593 570 рублей сослался на пункт 5.5.3 перечня оснований для отказа в оплате за оказанную медицинскую помощь: включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования), в то время как страховой компанией были оплачена медицинская помощь бюджетному учреждению здравоохранения по виду медицинской деятельности, отсутствующему в действующей лицензии медицинской организации, что учитывается по пункту 5.5.1 перечня оснований для отказа в оплате за оказанную медицинскую помощь.

Филиал ООО «Капитал Медицинское страхование в Кабардино-Балкарской Республике» также привел правовую позицию из постановления Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 19.06.2007 №1936/07 согласно которой отсутствие у больницы, которая создана исключительно с целью оказания различных видов медицинской помощи на основании выданной лицензии, отсутствие лицензии не является обстоятельством, освобождающим страховую организацию от исполнения договорных обязательств, обязанность страховой организации оплатить оказанные больницей услуги возникает в силу статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации и заключенного между ними договора.

Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики доводы страховой компании принял в полном объеме и отказал ТФ ОМС Кабардино-Балкарской Республики в удовлетворении требований о взыскании штрафа.

На решение суда Территориальным фондом ОМС подана апелляционная жалоба. Рассмотрение планируется в сентябре 2019 года. О результатах мы проинформируем.