Кассационная инстанция подтвердила правомерность взыскания с СИМАЗ-МЕД 40,5 млн рублей долга в пользу городской больницы Новосибирска

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи

Государственное бюджетное учреждения здравоохранения Новосибирской области «Городская клиническая больница № 34» обратилось в сентябре 2020 года с иском в суд к ООО «Страховая медицинская организация «СИМАЗ-МЕД» о взыскании долга в размере 40 471 317 руб. за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам с июля по сентябрь 2019 года сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Страховая компания и ТФОМС Новосибирской области просили в удовлетворении требований отказать поскольку закрепленное в законодательстве право граждан на получение бесплатной медицинской помощи не обязывает страховую компанию безусловно и в неограниченном объеме производить медицинской организации оплату оказанной медицинской помощи.

Для оплаты оказанной медицинской помощи страховая медицинская организация использует не собственные, а целевые денежные средства, полученные от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области.

Решением от 17 декабря 2020 года Арбитражного суда Новосибирской области, оставленным без изменения постановлением от 12 марта 2021 года Седьмого арбитражного апелляционного суда, иск удовлетворен в полном объеме.

Не согласившись с принятыми судебными актами, ТФОМС Новосибирской области обратился с кассационной жалобой, в которой просил их отменить, дело направить на новое рассмотрение.

В обоснование кассационной жалобы привел следующие доводы:

• оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, производится в пределах объемов, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС по тарифам на оплату медицинской помощи, в соответствии с порядком ее оплаты, определенным правилами ОМС;
• решениями комиссии неоднократно производилось очередное перераспределение средств с учетом увеличения объема медицинской помощи, оказываемой в стационаре, при этом учреждение не обращалось с заявлением о недостаточности финансового обеспечения, доведенные до него объемы медицинской помощи не ставились под сомнение, а средства на оплату медицинской помощи с учетом увеличения получены истцом в полном объеме;
• суды не учли, что система ОМС в лице комиссии по разработке территориальной программы ОМС, территориальный фонд ОМС, СМО не обязаны без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций.

Проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в судебных актах, установленным по делу фактическим обстоятельствам и представленным доказательствам, исходя из доводов кассационной жалобы, суд округа пришел к выводу об отсутствии оснований для отмены обжалуемых судебных актов.

В силу правовой позиции, изложенной в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 20.03.2019 № 307-ЭС18-18880, от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи. Предъявляя иск о взыскании задолженности к СМО и территориальному фонду ОМС медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой ОМС, но сверх установленного объема, а СМО и территориальный фонд опровергнуть его при наличии возражений.

Поскольку страховой компанией и ТФОМС не опровергнуты объем оказанных учреждением медицинских услуг, факт их оказания не в соответствии с территориальной программой ОМС, отсутствуют нарушения учреждением требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг, то доводы заявителя кассационной жалобы сводятся к недостаткам бюджетного планирования ОМС, подлежат отклонению.

Решение Арбитражного суда Новосибирской области и постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда оставлены без изменения, кассационная жалоба – без удовлетворения.