Право-мед.ру
Государственное учреждение здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница» взыскало с АО «МАКС-М» 270 000 рублей за диспансеризацию детей-сирот, выполненную в мае 2019 года
Государственное учреждение здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница» Тарифным соглашением по обязательному медицинскому страхованию в Саратовской области от 29.12.2018 было включено в перечень медицинских организаций, осуществляющих диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.
31.05.2019 в Тарифное соглашение внесены изменения согласно которым с 01.05.2019 ГУЗ «СОДКБ» из данного перечня исключено. Тарифы на оплату диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в период ее проведения для государственного учреждения здравоохранения «Саратовская областная детская клиническая больница» с 01.05.2019 не установлены.
Между тем, учреждением здравоохранения в мае 76 случаев диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации были выполнены.
В июне 2019 года при внесении в реестр программы взаиморасчетов со страховыми медицинскими организациями за проведенную в мае 2019 года диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, выводился протокол ошибок, сведения о диспансеризации программой не принимались и счет на оплату в системе не формировался.
В связи с этим, 76 случаев оказания медицинской помощи за май 2019 года не были выведены в счета и не поданы на оплату АО «МАКС-М». По этой причине счета на оплату диспансеризации, проведенной в мае 2019 года, были предъявлены в страховую компанию лишь в сентябре 2019 года.
АО «МАКС-М» при проведении медико-экономического контроля в оплате отказало, так как дата оказания медицинской помощи не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты, тарифы на оплату медицинской помощи для учреждения здравоохранения не установлены.
ГУЗ «СОДКБ» обратилось в 2020 году в суд с исковым заявлением к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» о взыскании задолженности за май 2019 года в размере 299 896 руб.
Судебным актом от 30 ноября 2020 года, оставленные без изменения судом апелляционной инстанции 19 марта 2021 года в удовлетворении требований отказано.
12 августа 2021 суд кассационной инстанции судебные акты отменил и направил дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции.
При повторном рассмотрении дела была назначена судебная экспертиза, согласно заключению которой диспансеризация детей-сирот соответствует объёму требований приказа МЗ РФ от 15.02.2013 г, но при этом имеют место дефекты оформления медицинской документации, что предусматривает снижение стоимости на 10 % за каждый случая оказания медицинской помощи.
С АО «МАКС-М» в пользу ГУЗ «СОДКБ» 29 декабря 2021 года взыскано 269 906 руб. долга и 40 670 рублей неустойки.
8 апреля 2022 года апелляционный суд отклонил апелляционные жалобы страховой компании и ТФОМС Саратовской области об отмене решения.
10 октября 2022 года суд кассационной инстанции рассмотрел кассационные жалобы АО «МАКС-М» и ТФОМС Саратовской области с просьбой об отмене судебных актов,
В кассационной жалобе заявители ссылались на нарушение судами первой и апелляционной инстанций норм материального и процессуального права, неполное выяснение судами обстоятельств, имеющих значение для рассматриваемого спора.
В частности, ТФОМС указывал на необоснованность выводов судов нижестоящих инстанций, что Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования не вправе придавать Тарифному соглашению обратную силу, поскольку подобное прямо не запрещено законодательством.
Кассационный суд с данным доводом не согласился: суды первой и апелляционной инстанций пришли к верному выводу о том, что право Комиссии утверждать тарифы, обязательные для применения участниками системы ОМС, не предусматривает возможность придавать им обратную силу при отсутствии прямого указания об этом в законе. Доказательств наличия таких правомочий у Комиссии в ходе судебного разбирательства представлено не было.
Кассационные жалобы АО «МАКС-М» и ТФОМС Саратовской области оставлены без удовлетворения.
