Медицинская организация не оспорила заключение страховой компании, не направляла претензию в ТФОМС

ООО «СК «Ингосстрах-М» обоснованно применила штрафные санкции к ООО «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА»

В декабре 2021 года ООО «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА» в судебном порядке оспорила примененные к ней штрафные санкции на сумму 167 833 руб. со стороны ООО «СК «Ингосстрах-М» по результатам контроля за медицинскими услугами, оказанными застрахованным лицам в январе -апреле 2018 года.

Страховой компанией при проведении ЭКМП были выявлены нарушения качества медицинской помощи по 6 случаям – не выполнены критерии качества специализированной помощи взрослым и детям при хронической почечной недостаточности, установленные приказом МЗ РФ от 10.05.17г № 203н в части отсутствия данных: рентгенографии брюшного отдела аорты; ЭхоКГ; рентгенографии легких, анализа крови на глюкозу и др.

Медицинская организация обосновала неправомерность штрафных санкций тем, что пациент, получая заместительную почечную терапию в амбулаторных условиях в соответствии с выделенными объемами медицинской помощи, продолжает находиться на диспансерном учете в поликлинике по месту жительства и должен быть обеспечен объемом исследований согласно коду по МКБ-10: N18. Таким образом, все рекомендованные врачом-нефрологом обследования выполняются пациентом самостоятельно в поликлинике по месту жительства на добровольной основе. Проведение периодических инструментальных исследований тарифом не предусмотрено.

Суд с данными доводами согласился.

ТФОМС Удмуртской Республики обратился с апелляционной жалобой, ссылаясь на то, что медицинская организация, оказывающая специализированную медицинскую помощь больным с хронической почечной недостаточностью (учитывая тяжесть заболевания, наличие сопутствующих заболеваний, множественных осложнений) должна проводить полностью обследование согласно федеральным критериям специализированной медицинской помощи, утвержденных приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203Н.

Для проведения экспертных мероприятий медицинская документация должна содержать полную информацию, так как отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов не позволяют оценить динамику состояния здоровья, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Довод ООО «ФРЕЗЕНИУС НЕФРОКЕА» о том, что оно имеет лицензию только на выполнение процедур заместительной почечной терапии не дает право игнорировать требования приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н.

Непроведение полного перечня обследовании перед проведением процедуры гемодиализа нарушает право застрахованного лица на получение своевременной и качественной медицинской помощи.

Рассмотрев представленные доказательства, апелляционный суд установил, что медицинская организация в установленном порядке не обжаловала заключение страховой компании, не направляла претензию в ТФОМС вследствие чего у неё отсутствовали правовые основания для обращения в суд. При таких обстоятельствах апелляционный суд пришел к выводу о необоснованности заявленного иска и отказе в его удовлетворении.