Право-мед.ру
Общая сумма снятий составила 5 010 662 руб., штрафных санкций - 2 383 348 руб.
По поручению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Приморского края» ООО СМО «Восточно-страховой альянс» провела внеплановую медико-экономическую экспертизу по случаям оказания медицинской помощи краевым государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Владивостокская детская поликлиника № 2» несовершеннолетним пациентам с диагнозом коронавирусная инфекция неуточненная (код по МКБ-10 В34.2) в январе-октябре 2021 года, о чем составлены акты по результатам которой вынесено решение о применении к учреждению здравоохранения штрафных санкций по 443 случаям оказания медицинской помощи.
Общая сумма снятий составила 5 010 662 руб., штрафных санкций - 2 383 348 руб.
Ввиду предъявленной претензии ТФОМС проведена реэкспертиза.
В ходе проведения реэкспертизы установлено, что учреждением здравоохранения по всем 443 спорным случаям была осуществлена перекодировка с одного кода диагноза по МКБ на другой, а именно: в медицинской документации указан один код диагноза по МКБ (U07.1), а в поданных реестрах счетов на оплату – другой (В34.2).
Претензия признана необоснованной. Оплата 443 случаев оказания медицинской помощи произошла в большем размере, чем это предусмотрено тарифным соглашением за оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях
Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Владивостокская детская поликлиника № 2» обратилось в суд с заявлением о признании незаконным решения государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края».8
Из представленных материалов дела судом установлено, что медицинская помощь несовершеннолетним пациентам оказывалась по всем спорным 443 случаям в амбулаторных условиях, при этом во всех случаях пациенты имели подтвержденный положительный тест ПЦР еще до начала лечения, что соответствует коду диагноза U07.1 (новая коронавирусная инфекция легкой степени тяжести).
Код диагноза В34.2 (коронавирусная инфекция неуточненная, кроме вызванной COVID-19) указывается в случае оказания медицинской помощи в условиях стационара на дому/дневного стационара.
Поликлиника, заполняя данные в Федеральном регистре лиц, больных новой коронавирусной инфекцией COVID-19, внесло все спорные случаи с кодом по МКБ 10 (диагнозом) U07.1, указав при этом вид лечения, как амбулаторное лечение.
Вместе с тем все 443 случая были внесены в единый информационный ресурс ТФОМС ПК с указанием формы оказания помощи «плановая», а условий оказания помощи «амбулаторная».
Фактически у пациентов в один и тот же временной период имелись взаимоисключающие диагнозы - по данным реестра счетов В34.2 коронавирусная инфекция неуточненная, кроме вызванной COVID-19, а по данным первичной медицинской документации - U07.1 - коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус идентифицирован (подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических признаков или симптомов). Эти диагнозы подразумевают разные подходы к оказанию медицинской помощи и разные способы оплаты.
Суд посчитал, что медицинская организация намеренно исказила код диагноза по МКБ 10 с целью получения большего размера средств за оказание медицинской помощи застрахованным лицам, чем это предусмотрено тарифным соглашением за оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях. Изложенная методика действий медицинской организации путем умышленного заполнения недостоверными сведениями разных информационных ресурсов позволила ей, направив соответствующие счета на оплату, получить финансирование в рамках каждого страхового тарифа по каждому законченному страховому случаю в тройном размере, а именно: по оказанию неотложной помощи в амбулаторных условиях, по оказанию медицинской помощи в дневном стационаре, по определению РНК коронавируса (тест ПЦР).
Довод поликлиники о том, что ею правомерно выбран код диагноза В34.2 (лечение в условиях стационара) со ссылкой на приказ Министерства здравоохранения Приморского края суд отклонил как необоснованный в силу следующего: в ходе изучения медицинских карт больных, которым изначально был выставлен код диагноза U07.1, последние в связи с легким лечением заболевания отказались на оказания медицинской помощи в стационарных условиях при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19 и дали свое согласие на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях и соблюдения режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19. Таким образом, медицинская помощь оказывалась по всем спорным 443 случаям в амбулаторных условиях, а не в дневном стационаре либо в стационарозамещающих условиях (стационаре на дому).
Кроме того, ссылки на то, что пациентам оказывалась медицинская помощь в стационарозамещающих условиях (в стационаре на дому) и они в полном объеме получали медикаментозное лечение, признаны судом несостоятельными и противоречащими представленным в дело документам ввиду того, что назначенные препараты пациентам отсутствовали у медицинской организации.
Учитывая все вышеизложенные обстоятельства, суд посчитал обоснованным вывод ТФОМС о незаконном изменении кода диагноза у 443 пациентов, которое привело к получению КГБУЗ «ВДП №2» средств за оказание медицинской помощи застрахованным лицам в большем размере ( с целью получения тройного финансирования по каждому страховому случаю), чем это предусмотрено тарифным соглашением за оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях.
В удовлетворении заявленных КГБУЗ «Владивостокская детская поликлиника № 2» требований о признании незаконным и отмене решения ТФОМС по Приморскому краю отказано.
Решение не вступило в законную силу
