Признаны незаконными акты (заключения) целевой экспертизы качества медицинской помощи ООО "Капитал МС "

ТФОМС и страховой компанией не доказан и документально не подтвержден тот факт, что отраженная в медицинской карте информация не позволяла контролировать правильность организации лечебного процесса либо данная информация не соответствует сведениям, содержащимся в протоколе консилиума

ООО "Капитал Медицинское Страхование" при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанной застрахованным лицам в ГБУЗ Ярославской области "Областная клиническая онкологическая больница» в рамках тематической ЭКМП применило к медицинской организации код дефекта 3.2.1 невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению метода профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявших на состояние здоровья застрахованного лица.

В качестве такого дефекта квалифицировано отсутствие в медицинской документации расчета дозы применяемого при лечении химиотерапевтического препарата.

 Учреждении здравоохранения с такой квалификацией дефекта не было согласно, обосновывая тем, что отсутствие в медицинских документах пациентов расчета разовой дозы применяемого в ходе лечения химиотерапевтического препарата в виде арифметического записи участвующих в расчете значений не свидетельствует о невыполнении, несвоевременном или ненадлежащем выполнении необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий.

В медицинской карте пациента при его поступлении указаны рост и вес пациента, площадь тела пациента и установленная в соответствии с клиническими рекомендациями доза препарата. Клиническими рекомендациями доза препарата установлена либо в твердом значении в расчете на 1кг. массы тела пациента или 1 кв. см. поверхности тела пациента, либо в диапазоне значений также на 1кг. массы тела пациента или 1 кв. см. поверхности тела пациента.

Поскольку в медицинской карте всегда указаны два значения – масса тела / площадь тела и итоговая доза препарата, третье значение всегда может быть установлено и проверено на предмет его соответствия клиническим рекомендациям.

Случаев завышения/занижения дозы применяемого химиотерапевтического препарата при экспертизе случаев оказания медицинской помощи не установлено. В связи с чем неправомерным является требование об уплате больницей штрафа в размере 10% от по каждому указанному в акте случаю.

ТФОМС Ярославской области рассмотрел претензию больницы и принял решение, подтвердившее правомерность заключений целевой экспертизы качества медицинской помощи применительно к указанному в них дефекту.

В обоснование своей позиции ТФОМС сослался на Методические рекомендации по организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание, и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания (письмо ФФОМС от 30.08.2018 N 10868/30/и).

ГБУЗ Ярославской области "Областная клиническая онкологическая больница" обратилось в суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ярославской области, обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области, признании незаконными актов экспертизы качества медицинской помощи, вынесенных филиалом ООО "Капитал Медицинское Страхование" в Ярославской области. В порядке устранения нарушения прав и законных интересов просило обязать филиал ООО "Капитал Медицинское Страхование" в Ярославской области не применять к медицинской организации санкции в виде удержания денежных средств и штрафа по оспариваемым случаям.

Рассмотрев представленные доказательства, суд установил следующее.

1. Ссылки на нормы действующего законодательства об обязательном медицинском страховании, приказы Минздрава РФ в заключениях целевой экспертизы отсутствуют.
2. Методические рекомендации, изложенные в письме ФОМС, не являются нормативным документом обязательным для применения, поскольку в соответствии с Приказом ФОМС от 01.06.2011 N 105 (Правила подготовки нормативных правовых актов Федерального фонда обязательного медицинского страхования и их государственной регистрации) нормативные правовые акты издаются в виде приказов, распоряжений, правил, инструкций и положений. Издание нормативных правовых актов в виде писем и телеграмм не допускается.
3. ТФОМС и страховой компанией не доказан и документально не подтвержден тот факт, что отраженная в медицинской карте информация не позволяла контролировать правильность организации лечебного процесса либо данная информация не соответствует сведениям, содержащимся в протоколе консилиума.
4. Материалами дела подтверждено и ответчиками не опровергнуто, что пациенты, медицинские карты которых являлись предметом экспертизы, получали лечение в соответствии с клиническими рекомендациями.

Таким образом, правовые основания для уменьшения оплаты медицинской помощи по коду 3.2.1 отсутствовали.

Заявление Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области "Областная клиническая онкологическая больница" удовлетворено.

Решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области признано недействительным в части вывода о правомерном применении страховой медицинской организацией кода дефекта 3.2.1 и финансовых санкций в размере 10% от суммы оплаты страховых случаев.

Признаны незаконными акты (заключения) целевой экспертизы качества медицинской  помощи ООО "Капитал Медицинское Страхование"

С Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области "Областная клиническая онкологическая больница" взыскано 1 500руб. в возмещение судебных расходов на уплату государственной пошлины.

Решение не вступило в законную силу.