Медицинский университет оказал ВМП сверх распределенных объемов

Во взыскании с ООО «Капитал МС» 2 068 241 рублей отказано

Федеральное государственное бюджетное образовательного учреждения высшего образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения  Российской Федерации обратился в суд с иском к ООО «Капитал Медицинское Страхование» в лице филиала ООО «Капитал МС» в Саратовской области, г. Саратов, о взыскании задолженности по оплате 13 случаев высокотехнологичной медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 2 068 241 рублей и расходов по оплате государственной пошлины в размере 33 341 рублей.

ВМП была оказана в 2019 году:

• в Клинике глазных болезней - 1 случай на общую сумму 68 967 рублей.
• в Клинике профпатологии и гематологии - 1 случай на общую сумму 144 739 рублей.
• в Научно-исследовательском институте травматологи, ортопедии и нейрохирургии - 11 случаев на общую сумму 1 854 534 рублей.

Все случаи оказания ВМП были за пределами распределенных объемов, поэтому страховая компания после проведения медико-экономического контроля отказала в оплате.

По этим же доводам ООО «Капитал Медицинское Страхование» просило отказать в иске.

Суд установил, что медицинский университет не обжаловал установленные ему объемы медицинской помощи.

Действующее законодательство Российской Федерации в сфере ОМС не предоставляет страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу без выделения объемов, либо сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, а медицинской организации - требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

В пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, сформирован правовой подход, в соответствии с которым в оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен.

Из изложенного следует, что превышение распределенного объема финансовых средств также, как и превышение распределенного объема медицинской помощи является основанием для применения санкций при проведении медико-экономического контроля.

На основании вышеизложенного суд пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения заявленных требований и отказал в иске в полном объеме.

Решение не вступило в законную силу.