Право-мед.ру
Страховая медицинская компания не обращалась в ТФОМС для выделения целевых средств на оплату медицинской помощи, оказанной сверх объемов
В июле 2020 года были удовлетворены исковые требования ООО «Клиника «Диксион-Орёл» по взысканию с ООО «СМК Ресо-Мед» 23 054 руб. долга за оказание в 2019 году медицинской помощи застрахованным лицам сверх распределенного объема.
Страховая компания исполнила решение суда и обратилась в ТФОМС Орловской области с претензией о возмещении понесенных расходов, считая их убытками.
ТФОМС в удовлетворении претензии отказал.
ООО «СМК Ресо-Мед» обратилась в суд о взыскании с ТФОМС Орловской области 23 054 руб. убытков, связанных с исполнением судебного акта.
Суд установил следующие обстоятельства.
Обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой компании выполнено ТФОМС в 2019 году в полном объеме. Данное обстоятельство страховая медицинская компания не отрицает. При этом в период возникновения и рассмотрения в суде спора, возникшего между ООО «СМК Ресо-Мед» и ООО «Клиника «Диксион-Орел» по вопросу оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией сверх установленных объемов, страховая медицинская компания не обращалась в ТФОМС для выделения целевых средств на оплату медицинской помощи, оказанной ООО «Клиника «Диксион-Орел» сверх объемов.
Страховая медицинская компания обратилась в ТФОМС , когда решение по делу было вынесено, взысканные денежные средства были переведены на счет медицинской организации.
Согласно сверке экономических расчетов между истцом и ответчиком за декабрь 2019 года, проведенной нарастающим итогом с начала года, сумма средств, недостающих истцу для оплаты медицинской помощи, образовавшаяся в результате превышения установленного для страховой медицинской компании объема средств на оплату медицинской помощи, над объемом средств, определенных с учетом дифференцированных подушевых нормативов, составила 66,8 млн. руб.
ООО «СМК Ресо-Мед» обратилось в ТФОМС с соответствующей заявкой на получение средств из нормированного страхового запаса. Средства для оплаты медицинской помощи, оказанной ООО «СМК Ресо-Мед» сверх объемов, страховой медицинской компанией в указанную заявку не включались. По результатам проведенной проверки обоснованности обращения к средствам нормированного страхового запаса истцу были предоставлены денежные средства в запрашиваемом объеме. Таким образом, обязанности ответчика по финансовому обеспечению деятельности истца за счет целевых средств, а также выделению средств из нормированного страхового запаса выполнены полном объеме. Иных источников для финансирования деятельности страховой медицинской организации территориальным ТФОМС с целью оплаты оказанной медицинской помощи законодательство Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования не содержит, равно как и не предусматривает
Суд пришел к выводу о том, что если считать медицинскую помощь, оказанную ООО «Клиника «Диксион-Орёл» сверх объемов, входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования, то истец имел обязанность обратиться к ТФОМС для получения недостающих для ее оплаты средств из нормированного страхового запаса, чего сделано не было.
В ходе рассмотрения дела страховой компанией не были представлены доказательства противоправности действий ответчика, не указаны положения договора, которые не были соблюдены ТФОМС как участником обязательного медицинского страхования.
Помимо необращения к средствам нормированного страхового запаса, страховая медицинская компания также могла во избежание возникновения у нее убытков обратиться в 2019 году в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС с просьбой о выделении ООО «Клиника «Диксион-Орёл» объемов предоставления медицинской помощи.
К началу 2019 года в Орловской области и в целом в Российской Федерации уже сложилась положительная судебная практика по взысканию стоимости медицинской помощи, оказанной сверх объемов, со страховых медицинских организаций и она была известна истцу.
Учитывая указанное обстоятельство, в 2019 году страховая медицинская компания, зная о наличии у ООО «Клиника «Диксион-Орёл» неоплаченной медицинской помощи, оказанной сверх объемов, могла предполагать вероятность возникновения спора.
Следовательно, если бы истец действовал с должной степенью осмотрительности применительно к вопросу о возможном последующем взыскании с нее стоимости медицинской помощи, оказанной ООО «Клиника «Диксион-Орёл» сверх объемов, то в 2019 году она должна была бы обратиться в Комиссию с просьбой о выделении объемов предоставления медицинской помощи. Однако этого сделано не было, что свидетельствует о непринятии страховой медицинской компанией всех возможных мер для урегулирования спора без разбирательства в судебном порядке и дальнейшего несения ею убытков.
С учетом вышеизложенного, суд пришел к выводу об отказе в удовлетворении исковых требований.
Решение не вступило в законную силу.
