Право-мед.ру
Заключение эксперта страховой компании, также как и экспертное заключение эксперта ТФОМС, не содержат оценку влияния выявленных нарушений при оказании медицинской помощи по спорным страховым случаям на исход для пациента
В мае 2022 года филиалом АО «МАКС-М» в г. Калуге в отношении государственного бюджетного учреждения здравоохранения Калужской области «Калужская областная клиническая детская больница» проведена экспертиза качества медицинской помощи (проверяемый период 1.12.2021-31.12.2021), выявлены случаи, содержащие дефекты оказания медицинской помощи.
По результатам проведенных экспертных мероприятий составлен акт экспертизы качества медицинской помощи, согласно которому выявленные нарушения квалифицированы, как нарушение соответствующее коду 2.16.1 «оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании».
Не согласившись с данным результатом контроля, больница направила в адрес страховой компании протокол разногласий, сославшись на то, что в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утвержденным Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, указанному коду 2.16.1 соответствуют нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы, при этом каких-либо нарушений качества оказания медицинской помощи в указанном акте не зафиксировано.
Рассмотрев протокол разногласий страховая компания признала доводы учреждения здравоохранения обоснованными, но при этом без проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи указало на выявление новых нарушений по коду дефекта 3.2.2 с изменением соответствующих финансовых санкций.
Результат повторной экспертизы качества медицинской помощи по данным страховым случаям был представлен в адрес больницы.
Не согласившись с решением страховой компании медицинская организация направила претензию в ТФОМС Калужской области
ТФОМС, рассмотрев претензию больницы на акт ЭКМП, провел повторную ЭКМП, по результатам которой составлен акт реэкспертизы качества медицинской помощи.
На основании акта реэкспертизы ТФОМС принял решение, в котором доводы, изложенные в претензии в части применения финансовой санкции, признал необоснованными, а финансовые санкции по акту ЭКМП оставил без изменения.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Калужской области «Калужская областная клиническая детская больница» обратилось в суд с заявлением о признании незаконным решения ТФОМС Калужской области.
Судом установлены следующие обстоятельства.
Согласно первичному акту экспертизы качества медицинской помощи, проведенной страховой медицинской организацией, основанием для проведения ЭКМП спорных случаев послужил факт летального исхода застрахованных лиц, медицинская помощь которым на отдельных этапах лечения оказывалась в ГБУЗ КО «КОКДБ», что в силу Порядка проведения контроля является основанием для проведения мультидисциплинарной экспертизы.
Между тем, как следует из материалов дела, первичная ЭКМП, проведенная страховой компанией, так и повторная экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза), проведенная ТФОМС, проведены лишь одним экспертом по специальности «пульмонология», тогда, как в соответствии с Временными методическими рекомендациями «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» к проведению ЭКМП привлекаются включенные в единый реестр эксперты качества медицинской помощи по специальности «инфекционные болезни», а также по иным специальностям.
На основании вышеизложенного, суд посчитал, что при организации контроля качества медицинской помощи, как со стороны СМО, так и со стороны ТФОМС, не был применен мультидисциплинарный подход к проведению экспертизы, что свидетельствует о нарушении Порядка проведения контроля.
Кроме того, экспертные заключения как эксперта СМО, так и эксперта ТФОМС не содержат оценку влияния нарушений при оказании медицинской помощи на состояние здоровья застрахованного лица, удлинение сроков оказания медицинской помощи, создание риска прогрессирования имеющегося заболевания, возникновения нового заболевания, инвалидизацию, летальный исход.
Эксперт качества медицинской помощи при проведении экспертизы для правильного определения вида допущенного при оказании медицинской помощи нарушения помимо оценки исполнения порядков оказания медицинской помощи по соответствующему профилю оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций по соответствующему заболеванию, стандартов медицинской помощи; своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата, обязан оценить влияние нарушений при оказании медицинской помощи на состояние здоровья застрахованного лица, удлинение сроков оказания медицинской помощи, создание риска прогрессирования имеющегося заболевания, возникновения нового заболевания, инвалидизацию, летальный исход.
Свою оценку влияния допущенных нарушений на наступивший исход (состояние здоровья застрахованного лица, удлинение сроков оказания медицинской помощи, создание риска прогрессирования имеющегося заболевания, возникновения нового заболевания, инвалидизацию, летальный исход) эксперт обязан указать в разделе «обоснование негативных последствий нарушений» заключения эксперта.
Обоснование негативных последствий предполагает описание влияния допущенного нарушения на последующий негативный исход, с целью того чтобы по результатам проведения контрольных мероприятий правильно квалифицировать выявленное нарушение и присвоить соответствующий код дефекта, влияющий на размер санкцией и порождающий для медицинской организации соответствующие правовые последствия.
Между тем заключение эксперта СМО, также как и экспертное заключение эксперта ТФОМС, на котором основаны акт реэкспертизы качества медицинской помощи ТФОМС Калужской области и обжалуемое решение не содержат оценку влияния выявленных нарушений при оказании медицинской помощи по спорным страховым случаям на исход пациента.
Таким образом, в нарушение требований Порядка контроля применение к учреждению кода дефекта 3.2.2 экспертом не обоснован, не приведено никаких норм, которые нарушены в данном случае учреждением.
Исходя из вышеизложенного вмененные учреждению нарушения по коду дефекта 3.2.2 не доказаны.
Решение территориального фонда обязательного медицинского страхования Калужской области признано незаконным.
Судебный акт не вступил в законную силу.
