Оплата услуг адвокатов по сопровождению медицинских работников является нецелевым использованием средств ОМС

ТФОМС правомерно потребовал вернуть 516 600 рублей

В рамках проверки в 2019 году Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Костромской области установлено нецелевое использование средств ОМС медицинским частным учреждением дополнительно образования «Клиника Медекс Кострома» за период с 01.01.2017 по 31.12.2018.

Предписано восстановить нецелевое использование средств ОМС.

В январе 2021 года учреждение произвело восстановление средств в бюджет ТФОМС в размере 500 000 рублей, при этом восстановление нецелевого использования в бюджет произведено не за счет собственных источников, а вновь за счет средств ОМС.

Данные факты были установлены ТФОМС в 2022 году по результатам проверки целевого использования средств ОМС в 2021 году. Кроме того, учреждение за счет средств ОМС провело оплату услуг адвокатов в сумме 16 600 рублей по сопровождению работников в ходе их опроса следователем Фабричного МСО г. Костромы СУ СК России по Костромской области.

ТФОМС потребовал вернуть 516 600 рублей нецелевого использования средств ОМС.

Учреждение посчитало требования незаконными, предоставило свои возражения, которые не были приняты во внимание ТФОМС и обратилось в суд о признании обоснованными возражений на акт комплексной проверки ТФОМС Костромской области, признании незаконным ответа на письменные возражения.

Решением суда в августе текущего года в удовлетворении требований отказано.

Учреждение подало апелляционную жалобу, в которой просило решение суда отменить полностью.

По его мнению затраты, которые понесены учреждением в рассматриваемый период, являются целевыми и обоснованными в полном объеме, соответствующими действующему законодательству Российской Федерации.

Денежные средства в размере 500 000 рублей перечислены на счет ТФОМС с текущего финансирования, поступившего истцу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования на 2021 год. Исполнение требования повлечет получение ТФОМС денежных средств в двойном размере, что является недопустимым.

Оплата услуг адвокатов по сопровождению медицинских работников учреждения в размере 16 600 рублей не является нецелевым использованием средств ОМС, поскольку оказание помощи пострадавшей застрахованной осуществлялось в рамках ОМС.

Апелляционный суд пришел к следующим выводам.

Поскольку оплата услуг адвоката не относится к затратам учреждения, непосредственно связанным с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги), апелляционный суд соглашается с выводом суда первой инстанции о том, что учреждение допустило нецелевое расходование средств ОМС. Довод о том, что проверка СУ СК России по Костромской области проводилась по случаю оказания медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования по полису ОМС не означает, что услуги адвоката относятся к медицинской помощи, оплачиваемой за счет средств ТФОМС.

Восстановление нецелевого использования в бюджет ТФОМС истец произвел не за счет собственных источников, а вновь за счет средств ОМС, что видно из платежного поручения (списание произведено со счета, открытого для учета средств ОМС).

Положения Закона № 326-ФЗ не предоставляют медицинским организациям право вместо возврата в бюджет территориального фонда средств, использованных не по целевому назначению, восстанавливать их за счет средств ОМС с лицевого счета, открытого для получения средств ОМС.

Таким образом, факт восстановления нецелевого использования денежных средств ОМС за счет средств ОМС образует новый состав нарушения и является основанием для отражения вновь выявленного нарушения в акте проверки. Повторность в данном случае отсутствует.

С учетом изложенного, учреждение ошибочно полагает, что спорные денежные средства восстановлены им, а исполнение содержащегося в акте проверки требования о повторном возврате этих средств повлечет фактическое получение ТФОМС денежных средств в двойном размере.

Учитывая вышеизложенное, апелляционный суд пришел к выводу о том, что восстановление нецелевого расхода средств ОМС, установленного в рамках предыдущей поверки (в 2019 году) за счет средств ОМС, поступивших в 2021 году, произведено заявителем неправомерно. Таким образом, суд первой инстанции обосновано отказал в удовлетворении иска. Оснований для переоценки выводов суда апелляционная инстанция не усматривает.

Решение суда первой инстанции оставлено без изменения, а апелляционная жалоба медицинского частного учреждения дополнительного образования «Клиника Медекс Кострома» - без удовлетворения.