Оплата случаев лечения не может быть отнесена к межтерриториальным расчётам

Медицинская организация по месту нахождения не являлась участником ТП ОМС

09 января 2023 года между ООО «ИнноМед», территориально расположенным в г. Архангельске, ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия» и страховыми медицинскими организациями ООО «Стразовая медицинская компания РЕСО-Мед», ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с положениями Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

За период с 01.01.2023 по 28.02.2023 медицинская организация оказала медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках базовой программы ОМС на сумму 28 824 132 руб. В отношении указанной медицинской помощи был пройден медико-экономический контроль со стороны ТФОМС РК.

ТФОМС РК отказал в оплате счетов и реестров счетов, поскольку медицинская помощь была оказана застрахованным лицам с территории Архангельской области, а не Республики Карелия. При этом ООО «ИнноМед» не участвовало в реализации ТП ОМС Архангельской области в 2023 году.

Медицинская организация обратилась с иском в суд к ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия» о взыскании 28 824 132 руб.

В отзыве на иск ответчик просил суд в удовлетворении требований отказать, полагал, что требования истца противоречат нормам действующего бюджетного законодательства.

Суд установил следующее.

В данном случае ООО «ИнноМед» оказывало медицинскую помощь в плановом порядке пациентам не за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они застрахованы, при этом лица, обратившиеся в данную медицинскую организацию, не выбирали ее в качестве медицинской организации в соответствии с приказом от 21.12.2012 №1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи».

Так, территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи является территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области, поскольку помощь застрахованным в Архангельской области лицам оказывалась на территории Архангельской области.

Направление ООО «ИнноМед» в ТФОМС счетов и реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную на территории Архангельской области застрахованным в Архангельской области лицам, является незаконным, поскольку территория страхования и территория оказания медицинской помощи гражданам совпадают: медицинская помощь была оказана лицам, застрахованным на территории Архангельской обрасти, в медицинской организации, расположенной на территории Архангельской области - в ООО «ИнноМед», расположенной по адресу: Архангельская область, г. Архангельск, пр. Советских Космонавтов, д.57, 163000 - то есть на территории страхования граждан, где они проживают.

Таким образом, действия ООО «ИнноМед» по выставлению ТФОМС РК счетов и реестров на оплату медицинской помощи по территориальным расчетам являются необоснованными, нарушающими порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, предусмотренный главой X Правил №108н.

Основываясь на нормах законодательства об обязательном медицинском страховании и учитывая, что Федеральным фондом обязательного медицинского страхования оплата счетов ООО «ИнноМед» признана неправомерной (письмо ФФОМС от 28.04.2023), требования истца об оплате медицинских услуг являются необоснованными и противоречат нормам действующего законодательства Российской Федерации.

При этом необходимо отметить, что поскольку помощь в ООО «ИнноМед» оказывалась застрахованным в Архангельской области лицам на территории Архангельской области, то оплата оказанных случаев лечения не может быть отнесена к межтерриториальным расчётам и возложена на бюджет ГУ ТФОМС РК.

В удовлетворении заявленных обществом с ограниченной ответственностью "ИнноМед" требований отказано полностью.

Решение не вступило в законную силу.