Право-мед.ру
Суд считает, что в обязанность Комиссии по разработке ТФ ОМС не вменено удовлетворение полностью или в части представленных предложений медицинской организации по формированию объемов предоставления медицинской помощи
Частное учреждение здравоохранения "Медико-санитарная часть" г. Астрахань обратилось в суд с заявлением к Комиссии по разработке ТП ОМС Астраханской области о признании незаконным решения Комиссии, изложенного в Протоколе от 18.01.2023г., в части:
- отказа ЧУЗ «МСЧ» в оплате оказанной ЧУЗ «МСЧ» медицинской помощи по профилю «Онкология КСГ «Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) взрослые»;
- отказа ЧУЗ «МСЧ» в перераспределении с 01.12.2022г. объемов оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, в амбулаторно-поликлинических условиях по профилю «медицинская реабилитация»;
об обязании Комиссии о разработке территориальной Программы обязательного медицинского страхования Астраханской области рассмотреть вопрос о корректировках утвержденных объемов оказания медицинской помощи с целью принятия к оплате дополнительно счетов и реестров ЧУЗ «МСЧ» на плату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС в декабре 2022 года, сверх установленных Комиссией объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения.
Суд установил следующие обстоятельства.
Объем предоставления медицинской помощи на 2022г. по профилю «онкология» определен в МСЧ количестве 104 случаев лечения.
В соответствии с дополнительным соглашением от 25.04.2022г. по профилю «онкология» объем увеличен до 254 случаев лечения.
В соответствии с дополнительным соглашением от 27.09.2022 года объем предоставления медицинской помощи на 2022 год увеличен до 308 случаев лечения.
В материалы дела представлены соответствующие решения Комиссии.
Согласно Протоколу от 31.03.2022г. ЧУЗ «МСЧ» просит выделить дополнительные объемы оказания медицинской помощи по КПГ «онкология» в условиях дневного стационара в количестве 232 случая, что потребует увеличения финансового плана на 32 885 941 рубль. Также просит увеличить на 30 случаев по КПГ «онкология» в условиях круглосуточного стационара, что потребует увеличения финансового плана на 1 964 106 руб.
Министерством здравоохранения Астраханской области совместно с ТФОМС АО было принято решение о рассмотрении вопроса по выделению дополнительных случаев медицинской помощи решить по итогам работы первого квартала 2022 года.
В соответствии с Протоколом Комиссии от 25.04.2022г. принято решение о выделении дополнительных объемов по профилю «онкология» в условиях дневного стационара в количестве 150 случаев за счет ГБУЗ АО «ОКОД» (выполнение 21,4%) на период до 01.07.2022г. в связи с невозможностью оказания данного вида медицинской помощи в указанный период на базе ГБУЗ АО «ОКОД», выделение дополнительных объемов по КПГ «онкология» в условиях круглосуточного стационара в количестве 15 случаев за счет ГБУЗ АО «ОКОД» (выполнение 19,3%).
Согласно Протоколу от 31.08.2022г. ЧУЗ «МСЧ» выделены объемы в условиях дневного стационара в количестве 54 случая за счет ГБУЗ АО «ОКОД» (выполнение 54,2%) и указано, что в дальнейшем увеличение объемов рассмотреть по результатам оказания медицинской помощи за 9 месяцев по письму медицинской организации.
Как установлено судом никаких писем от ЧУЗ «МСЧ» о выделении дополнительных объемов именно по профилю «онкология» с 31 августа 2022 года и до конца 2022 года не поступало.
Следовательно, Комиссией неоднократно на протяжении года принимались решения с учетом обращений медицинской организации о выделении дополнительных объемов, однако поскольку соответствующее обращение в последующий период не поступало, соответственно, данный вопрос на Комиссию не выносился.
Обращения ЧУЗ «МСЧ» в Министерство здравоохранения Астраханской области по вопросу маршрутизации пациентов в связи с отсутствием объемов в указанный период также не направлялись .Данное обстоятельство представители заявителя не оспаривали, пояснив, что полагались на то, что впоследствии им будут выделены дополнительные средства.
При этом медицинские организации работают в региональной информационно-аналитической медицинской системе «ПроМед», вследствие чего у ЧУЗ «МСЧ» были сведения о количестве выдаваемых онкологическим диспенсером направлений. Соответственно, обладая указанными сведениями и предполагая возникновение сложившейся ситуации, медицинская организация могла предпринять соответствующие действия.
В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.
Однако суд считает, что наличие у медицинских организаций такого права не означает, что в обязанность Комиссии вменено удовлетворение полностью или в части представленных ими предложений по формированию объемов предоставления медицинской помощи.
Так обязанность Комиссии распределять объемы предоставления медицинской помощи в строгом соответствии с предложениями медицинских организаций по формированию объемов предоставления медицинской помощи и с учетом экономических потребностей данных медицинских организаций действующим законодательством не установлена, так как целью обязательного медицинского страхования является обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая согласно Закону №326-ФЗ.
В данном случае несогласие заявителя с распределенными объемами медицинской помощи с учетом имеющихся остатков субвенции, не использованных по состоянию на 01.01.2023г., подлежащих возврату в доход бюджета в ФОМС и запрашиваемых ТФОМС на расходы, связанной с оплатой медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями в 2022 году, не свидетельствует о том, что решение комиссии в спорной части не соответствует требованиям закона.
Изучив все обстоятельства, имеющие существенное значение суд пришел к выводу, что оспариваемое решение комиссии не противоречит закону и не нарушает прав заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.
В удовлетворении заявленных требований отказано.
Решение не вступило в законную силу.
