Предусмотренные законодательством критерии были рассмотрены комиссией комплексно

В удовлетворении требований ООО "Байкальская медицинская компания" об увеличении плановых объемов медицинской помощи в 2022 году по профилю "нефрология" отказано

Общество с ограниченной ответственностью "Байкальская медицинская компания" обратилось в суд о признании незаконным решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Приморского края в части отказа в увеличении плановых объемов медицинской помощи по профилю "нефрология" в 2022 году на 20 случаев лечения и предоставления на 2022 год плановых объёмов по профилю «нефрология» 1738 случаев лечения стоимостью 233 024 185 рублей.

Судом установлены следующие обстоятельства.

В мае 2022 года компания обратилась к председателю комиссии по разработке территориальной программы ОМС Приморского края с заявкой, указав на то, что на основании заключения медико-экономического контроля ТФОМС Приморского края отказано в оплате 94 случая медицинской помощи на сумму 11 754 367 руб. по коду дефекта/нарушения 1.6.3 «Превышения утвержденных объемов медицинской помощи» по поданным реестрам за апрель 2022 года.

Данный факт превышения объемов медицинской помощи на 94 случая в апреле 2022 года произошел в результате того, что за счет утвержденных объемов на 2022 год в январе текущего года были приняты и оплачены 91 случай медицинской помощи, отказанных в оплате в декабре 2021 года на сумму 9 741 965 руб.

Компания просила на 2022 год просил утвердить медицинскую помощь в объеме 1738 случай стоимостью 233 024 185 руб. (223 282 220 руб.+9 741 965 руб.).

Формирование объемов оказания медицинской помощи для медицинских организаций, работающих в системе ОМС Приморского края, происходит в соответствии с требованиями Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования и Порядком формирования и изменения государственного задания для медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования.

Плановое задание на 2022 год формировалось для медицинских организаций, имеющих лицензию на оказание медицинской помощи по профилю «нефрология»:

- на основе фактически оплаченных счетов по профилю «нефрология» за предыдущий год;

- предложений медицинских организаций о планируемых к выполнению объёмах на 2022;

- предоставленным регистром нефрологических пациентов.

Оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара по профилю «нефрология» для взрослого населения за счет средств ОМС в Приморском крае осуществляют, кроме ООО «БМК», еще 9 медицинских организаций, в том числе 6 медицинских организаций государственной формы собственности.

Расчетное плановое количество случаев лечения для ООО «БМК» на 2022 год составило: 132 пациента х 12 месяцев = 1 584 случая лечения.

Вместе с тем, Комиссия по разработке территориальной программы ОМС на территории Приморского края в решении от 31.01.2022 учтя фактическое исполнение объёмов в 2021 году (1647 случаев - фактически оплаченные счета по профилю «нефрология» за предыдущий год) утвердила объем предоставления медицинской помощи в условиях дневного стационара по профилю «нефрология» для компании на 2022 год в размере 1647 случая лечения.

Как пояснил представитель ГУ ТФОМС по ПК комиссией дважды в течение 2022 года принимались решения об увеличении объемов медицинской помощи ООО «БМК» с учетом поступивших от медицинской организации обращений:

1) протоколом решения Комиссии от 19 июля 2022 года плановый объём случаев лечение увеличен на 20 случаев и составил 1 667 случаев.

2) протоколом решения Комиссии от 26 октября 2022 года плановый объем случаев лечения увеличен на 5 случаев и составил в итоге 1 672 случая лечения.

Распределение объемов медицинской помощи, предоставляемой в рамках территориальной программы ОМС, является исключительной компетенцией Комиссии.

Обязательность выделения объемов медицинской помощи в соответствии с предложениями медицинских организаций законодательством не предусмотрена.

Таким образом, распределение объемов предоставление медицинской помощи между медицинскими организациями мотивировано как принципами сбалансированности распределения медицинской помощи между медицинскими учреждениями в пределах установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, так и показателями, применимыми к данному лечебному учреждению.

Объемы предоставления медицинской помощи распределены Комиссией в пределах, не превышающих значения, указанные в уведомлении медицинской организации.

Обязанность комиссии по изменению планируемых объемов медицинской помощи на фактически оказанные по окончании соответствующего периода не установлена документами, регулирующими деятельность комиссии.

Фактическое превышение медицинской организацией установленных объемов медицинской помощи, само по себе, не влечет незаконность и необоснованность решений о выделении объемов.

Несогласие с применением сведений, учитываемых при распределении и перераспределении объемов медицинской помощи, и критериев распределения объемов медицинской помощи не может свидетельствовать о том, что принятое комиссией решение от 19.07.2022 содержит нарушение норм законодательства Российской Федерации.

Частью 1 статьи 3 Закона 326-ФЗ установлено, что финансовое обеспечение при наступлении страхового случая осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Стоимость утвержденной территориальной программы ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию ТП ОМС, установленный законом о бюджете территориального фонда.

Корректировка объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения осуществлялась комиссией исходя из реальных возможностей оплаты объемов медицинской помощи.

При распределении объемов медицинской помощи между медицинскими организациями предусмотренные законодательством критерии были рассмотрены комиссией комплексно. Иного медицинской организацией не доказано.

Несогласие с распределенными объемами медицинской помощи не свидетельствует о том, что решение комиссии в спорной части не соответствует требованиям закона.

В удовлетворении требований общества с ограниченной ответственностью "Байкальская медицинская компания" отказано.

Решение не вступило в законную силу.