Нормативные правовые акты не содержат положений, позволяющих ТФОМС отказать медицинской организации в принятии к рассмотрению претензии

Повторные экспертизы качества медицинской помощи будут проведены по материалам, направленным с претензией учреждения

Рассмотрен иск государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер» к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Владимирской области об отказе в рассмотрении претензии ГБУЗ ВО «ОКОД», а также требования о проведении повторных экспертиз качества медицинской помощи.

ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» провело экспертизы качества оказания медицинской помощи ГБУЗ ВО «ОКОД», результаты которых были отражены в актах.

ГБУЗ ВО «ОКОД» подписало акты с протоколами разногласий, экземпляр всех актов с протоколами разногласий был возвращен в страховую медицинскую организацию.

ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» рассмотрело протоколы разногласий, с доводами ГБУЗ ВО «ОКОД» не согласилось.

ГБУЗ ВО «ОКОД» направило в адрес ТФОМС Владимирской области претензию, приложив медицинскую документацию, переписку с ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М», протоколы разногласий и копии заключений МЭЭ.

ТФОМС Владимирской области направил ГБУЗ ВО «ОКОД» копию протокола заседания комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно указанному протоколу, претензия ГБУЗ ВО «ОКОД» рассмотрению не подлежит, поскольку она не оформлена надлежащим образом и не представлены все необходимые материалы.

Не согласившись с выводами ТФОМС Владимирской области, ГБУЗ ВО «ОКОД» обратилось в суд с заявлением.

Судом установлены следующие обстоятельства.

Претензия, отправленная ГБУЗ ВО «ОКОД», ссылка на которую присутствует в протоколе комиссии, возложила на ТФОМС обязательства по её рассмотрению, однако комиссия посчитала её «неоформленной».

Суд указал, что такая форма отказа противоречит требованиям законодательства, регулирующего обязательное медицинское страхование. Нормативные правовые акты не содержат положений, позволяющих отказать медицинской организации в принятии к рассмотрению претензий.

Удовлетворено заявление государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области «Областной клинический онкологический диспансер»: признано незаконным решение ТФОМС Владимирской области об отказе в рассмотрении претензии данного учреждения на заключения по результатам медико-экономических экспертиз.

Суд обязал территориальный фонд провести повторные экспертизы качества медицинской помощи по материалам, направленным с претензией учреждения.

Решение не вступило в законную силу.