Суд отклонил иск ООО «Здоровье» к поликлинике на сумму более 41 тысячи рублей

Доказательств того, что истец предпринимал меры для проверки выбора медицинской организации пациентом путем запроса ответчику или в ТФОМС не представлено

Общество с ограниченной ответственностью «Здоровье» обратилось с иском в суд, требуя взыскания убытков в размере 41 308 рубля с областного государственного автономного учреждения здравоохранения «Поликлиника №4». Иск возник в связи с отказом ответчика в оплате медицинских услуг, оказанных по территориальной программе обязательного медицинского страхования (ОМС).

Истец утверждал, что поликлиника неправомерно отказала в оплате специализированной медицинской помощи для застрахованного лица, которое было направлено на лечение.

В соответствии со статьями 15 и 39 Гражданского кодекса РФ, а также Федеральными законами № 323-ФЗ и № 326-ФЗ, истец настаивал на том, что оказанная медицинская помощь подпадала под гарантии бесплатного срочного лечения.

Ответчик в отзыве отклонил требования, указав, что медицинская помощь была оказана без соблюдения установленных правил, согласно которым необходимые направления должны были исходить от лечащего врача, прикрепленного к данной медицинской организации.

Также утверждалось, что пациент находился за пределами своего региона и по этому факту истцом должен был быть обеспечен межтерриториальный расчет.

На судебное заседание представитель ответчика не явился.

Судья исследовал материалы дела и заслушал доводы истца, установил следующие обстоятельства.

В 2020 г. в ООО «Здоровье» обратился пациент с направлением на госпитализацию. В период с 10.06.2020 по 15.06.2020 пациент находился на стационарном лечении в ООО «Здоровье», ему была оказана медицинская помощь.

После проведенного лечения, ООО «Здоровье» в целях получения оплаты за оказанную медицинскую помощь обратилось в ТФОМС Томской области.

Истцу было отказано в оплате медицинской помощи на общую сумму 41 308 руб., оказанную застрахованному лицу.

В качестве нарушения был указан код нарушения «подпункт б пункта 1 3 постановления Правительства РФ от 03.04.2020 № 432 «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией».

В акте медико-экономического контроля в графе «расшифровка кода» указано: «Получение медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара в плановой форме осуществляется по направлению врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях в медицинской организации, выбранной гражданином для получения первичной медико-санитарной помощи, или по направлению, выданному органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья».

Согласно позиции истца, поскольку пациент при обращении за медицинской помощью предоставила направление на бланке по форме №057/у-04, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 г.

Направление на госпитализацию в ООО «Здоровье» выдано 05.06.2020 г. медицинской организацией - ОГАУЗ «Поликлиника №4».

У истца отсутствует техническая возможность отслеживать прикрепление застрахованных лиц к той или иной медицинской организации, принимая пациентов по направлениям установленной формы, выдаваемых первичным звеном, истец полагает, что организация, выдавшая направление действует добросовестно и является медицинской организацией, выбранной гражданином для получения первичной медико-санитарной помощи. По мнению истца ответчиком определенный действующим законодательством порядок оказания медицинской помощи соблюден не был, что привело к невозможности ООО «Здоровье» получить оплату за оказанную медицинскую помощь застрахованному лицу.

Суд отклонил исковые требования ООО «Здоровье», указав на отсутствие доказанной причинной связи между действиями ответчика и убытками истца.

Доказательств того, что истец предпринимал меры для проверки выбора медицинской организации пациентом, путем запроса ответчику или ТФОМС истцом не представлено. Доводы том, что истец не мог отказать в предоставлении медицинской помощи при наличии направления ответчика судом не принимаются, поскольку в данном случае медицинская помощь не является экстренной и носит плановый характер.

Расходы по уплате государственной пошлины были возложены на истца, так как иск отклонен полностью.

Решение не вступило в законную силу.