Совмещение должностей носило формальный характер, без фактического выполнения соответствующих трудовых функций

Использование полученных средств на текущие нужды при оказании медицинской помощи в рамках ОМС предполагает их направление в процессе осуществления медицинской деятельности исключительно на цели, соответствующие условиям выделения средств. Отвлечение таких средств на иные цели является недопустимым

С 31.01.2022 по 05.03.2022 ТФОМС Воронежской области проведена выездная плановая комплексная проверка использования средств ОМС в ООО «Воронежская офтальмологическая клиника» за период с 01.01.2020 по 31.12.2021.

05.03.2022 по итогам проверки составлен акт плановой комплексной проверки использования средств ОМС, согласно которому общество допустило нецелевое расходование средств ОМС в сумме 12 655 485 руб. коп. (в 2020 году – 8 878 695 руб., в 2021 году – 3 776 789 руб.), в том числе:

- 8 104 201 руб. – оплата в 2020 году аренды здания с превышением пропорциональной доли дохода ОМС в суммарном объеме по всем источникам доходов;

- 1 586 771 руб. – оплата труда на начисления на выплаты по оплате труда главного врача в 2021 году с превышением пропорциональной доли дохода ОМС в суммарном объеме по всем источникам доходов;

- 1 547 868 руб. (2020 год – 611 954 руб., 2021 год – 935 913 руб.) – оплата труда на начисления на выплаты по оплате труда заведующего дневным стационаром с превышением пропорциональной доли дохода ОМС в суммарном объеме по всем источникам доходов;

- 1 068 395 руб. – оплата в 2021 году аренды помещения по договору с ИП площадью 269,8 кв.м.;

- 162 540 руб. – приобретение 7 шт. функциональных механических кроватей Armed и 7 шт. медицинских матрацев Armed сверх потребности при оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС в 2020 году.

ООО «ВОК» частично согласилось с выводами фонда и возвратило 185 709 руб., уплатив штраф в размере 18 570 руб.

Не согласившись с выводами ТФОМС в части использования средств ОМС не по целевому назначению в сумме 12 469 776 руб., в части уплаты штрафа в сумме 1 246 977 руб. 62 коп., ООО «ВОК» обратилось в суд с заявлением к ТФОМС Воронежской области о признании незаконным требования в части возврата денежных средств обязательного медицинского страхования и уплаты штрафа в сумме 1 246 977 руб.

Суд первой инстанции установил, что клиника в проверенный период оказывала медицинские услуги не только в рамках территориальной программы ОМС, но и в рамках коммерческой деятельности (платные услуги). При этом возмещение расходов по аренде общество производило в проверяемый период не пропорционально, а исключительно за счет средств ОМС. Арендованные у ИП площади были переданы в субаренду.

Оплата труда главного врача клиники включала в себя и оплату за совмещение профессий врач-офтальмолог, заведующий отделением. В материалы дела не представлены достаточные и достоверные доказательства фактического исполнения главным врачом должностных обязанностей врача-офтальмолога и заведующего отделением.

При этом нельзя считать доказанным обстоятельства выполнения трудовых функций главным врачом только исходя из представленных в материалы дела договора и дополнительных соглашений к нему, поскольку какими-либо иными (в частности первичными) документами исполнение данным работником трудовых обязанностей по занимаемой на условиях совместительства должности не подтверждено.

Из установленных обстоятельств следует, что фактически оформление на совмещаемые должности носило формальный характер, без фактического выполнения соответствующих трудовых функций. В дневном стационаре оказывалась медицинская помощь как за счет средств ОМС, так и за счет платных медицинских услуг, при этом заведующей дневным стационаром начислялась и выплачивалась зарплата исключительно за счет средств ОМС.

Исходя из предоставленной отчетности на 2020-2021 годы, у клиники имелась одна функциональная кровать в дневном стационаре и 2 кровати для оказания медицинской помощи в стационарных условиях. Ввиду чего, затраты на приобретение кроватей и матрацев при оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС в 2020 году должны были составить 69 660 руб. (кровать функциональная механическая – 3 шт. по цене 21 500 руб., всего на сумму 64 500 руб., матрац медицинский – 3 шт. по цене 1 720 руб., всего на сумму 5 160 руб.).

Вместе с тем за счет средств ОМС приобретены кровать функциональная механическая Armed – 8 шт. на сумму 172 000 руб., кровать функциональная механическая Hill-Room – 2 шт. на сумму 43 000 руб., матрац медицинский Armed - 8 шт. на сумму 13 760 руб., матрац медицинский Hill-Room – 2 шт. на сумму 3 440 руб., что превысило потребность на 7 единиц по каждой позиции.

Решением суда от 22.05.2024 в удовлетворении заявления отказано. Не согласившись с принятым решением, ООО «ВОК» обратилось в апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просило решение суда первой инстанции отменить, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований в полном объеме.

В обоснование жалобы ООО «ВОК» указало, что суд неверно распределил бремя доказывания обстоятельств по делу между сторонами, необоснованно расширил предмет и проверяемый период проведенной проверки и посредством судебных запросов приобщил к материалам дела документы, не соответствующие критериям относимости и допустимости.

Проверив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции посчитал, что заявителем жалобы не представлено достаточных и достоверных доказательств, опровергающих выводы суда первой инстанции по существу спора.

Каких-либо доводов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияющего на оценку законности и обоснованности обжалуемого решения либо опровергающих выводы суда, жалоба не содержит.

Доводы заявителя сводятся к несогласию с установленными в решении суда обстоятельствами и их оценкой, однако иная оценка заявителем этих обстоятельств не может служить основанием для отмены принятого судебного акта.

Принимая решение об изъятии со счета средств ОМС, клиника заведомо знала о неправомерности своих действий и о негативных правовых последствиях таких действий (привлечение к ответственности в виде штрафа).

Использование полученных средств на текущие нужды заявителя при оказании медицинской помощи в рамках ОМС предполагает их направление в процессе осуществления медицинской деятельности исключительно на цели, соответствующие условиям выделения средств, а отвлечение таких средств на иные цели и на другие счета препятствует этому, что влечет снижение качества оказываемой медицинской помощи в рамках ОМС и является недопустимым.

Каких-либо исключительных обстоятельств, позволяющих не исполнять требование закона, устанавливающего обязанность по соблюдению целевого расходования средств ОМС, не установлено.

Решение суда первой инстанции оставлено без изменения, апелляционная жалоба – без удовлетворения.