Сумма принятых к оплате счетов значительно ниже заявленной задолженности

Способ погашения задолженности через уменьшение оплаты за оказанную медицинскую помощь оказался невозможным

По результатам проведения медико-экономического контроля за периоды 2020–2022 годов ТФОМС Свердловской области выявил ряд нарушений со стороны ООО "Уральский Инновационный Центр Экспертиз":

1. Пересечение сроков лечения стационара и поликлиники:

- Зафиксировано 32 случая, когда услуги были оказаны одновременно в разных подразделениях учреждения, что противоречит установленным нормам.

- Общая сумма неоплаты: 21 408 рублей.

2. Представление медицинской помощи к оплате после даты смерти застрахованного лица:

- Выявлено 6 случаев, когда счета на оплату медицинских услуг были предъявлены после констатации смерти пациента.

- Общая сумма неоплаты: 5 254 рубля.

В результате этих нарушений образовалась задолженность в размере 26 662 рублей , которую ООО "Уральский Инновационный Центр Экспертиз" обязано вернуть страховщику.

АО "АСТРАМЕД-МС" обратилось в суд с требованием взыскать с ООО "Уральский Инновационный Центр Экспертиз" задолженность в размере 26 662 рублей.

Истец указал, что из-за множественных нарушений, выявленных при проведении медико-экономического контроля, сумма принятых к оплате счетов значительно ниже заявленной задолженности. Таким образом, способ погашения задолженности через уменьшение оплаты за оказанную медицинскую помощь оказался невозможным.

Страховая компания:

- сослалась на положения Федерального закона №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", согласно которому медицинская организация обязана вернуть средства в случае выявления нарушений;

- Подчеркнула, что все нарушения документально подтверждены актами медико-экономического контроля, выполненными ТФОМС Свердловской области;

- Предоставила расчет задолженности, основанный на первичной документации (счетах на оплату, платежных поручениях, актах МЭК);

ООО "Уральский Инновационный Центр Экспертиз" не представило отзыва или возражений относительно исковых требований

Суд установил следующие обстоятельства:

- Между сторонами заключены договоры, согласно которым медицинская организация обязалась оказывать медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой ОМС, а страховая компания — оплачивать ее.

- В пункте 8.12 договоров указано, что медицинская организация обязана вернуть денежные средства в случае применения санкций по результатам контрольно-экспертных мероприятий.

- Несмотря на предоставление возможности представить отзыв, ответчик не оспорил претензии истца. Согласно части 3.1 статьи 70 Арбитражного процессуального кодекса РФ, такие обстоятельства считаются признанными ответчиком.

Суд удовлетворил требования истца в полном объеме.

С ООО "Уральский Инновационный Центр Экспертиз" в пользу АО "АСТРАМЕД-МС" взыскана сумма задолженности в размере 26 662 рублей, а также государственная пошлина в размере 2 000 рублей.

Решение не вступило в законную силу.