Клиника не имела возможности проверить информацию о прикреплении застрахованного

Признано незаконным заключение Территориального фонда Севастополя в части отказа в оплате медицинской помощи

За период с 04.04.2024 по 20.04.2024 ООО «Компания «Этель» оказала медицинскую помощь (программа ЭКО) застрахованному лицу на сумму 155 534 руб. по направлению от ГБУЗ РК "Судакская городская больница".

Клиника направила счет на оплату в Территориальный фонд ОМС Севастополя.

После проверки (медико-экономического контроля) ТФОМС указал на некорректное заполнение полей реестра счетов (код нарушения 1.4.4) с комментарием: «Медицинская организация, направившая на оказание медицинской помощи, отличается от медицинской организации прикрепления» и отказался оплачивать эту услугу

Медицинская организация запросила подтверждение прикрепления пациента у ГБУЗ РК "Судаксая городская больница".

Больница подтвердила, что: пациент прикреплен к ним с 17.07.2018, направление на ЭКО действительно выдано их врачом 22.03.2024, документы о прикреплении направлены в ТФОМС Республики Крым.

ООО «Этель» обратилось в суд с требованием признать незаконным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования города Севастополя об отказе в оплате одного случая оказания медицинской помощи, утверждая, что соблюдало все установленные законодательством требования к оказанию специализированной медицинской помощи, включая порядок направления пациента. По мнению заявителя, ТФОМС ошибочно истолковал нормы действующего законодательства и нарушил права клиники как участника системы обязательного медицинского страхования.

Ключевые аргументы сторон

Аргументы ООО «Этель»:

• Направление на оказание специализированной медицинской помощи выдано лечащим врачом ГБУЗ РК «Судакская городская больница», к которой пациент был прикреплен на момент оказания услуг.
• Клиника не располагала информацией о том, что пациент ранее прикреплен к другой медицинской организации, так как доступ к соответствующим информационным системам ограничен.
• Законодательство не предусматривает обязанности проверять прикрепление через письменные запросы, что могло бы затянуть сроки оказания медицинской помощи.

Аргументы ТФОМС:

• Пациент формально не выбирал ГБУЗ РК «Судакская городская больницу» для получения первичной медико-санитарной помощи, поскольку его прикрепление произошло позже даты оказания услуг.
• В реестре счетов содержится несоответствие между направляющей и прикрепляющей медицинскими организациями, что является основанием для отказа в оплате.

Установленные судом обстоятельства:

Суд установил следующие факты:

• Пациент действительно прикреплен к ГБУЗ РК «Судакская городская больница» с 02.05.2024, а направление выдано 22.03.2024.
• Документальное подтверждение выбора медицинской организации предоставлено ГБУЗ РК «Судакская городская больница».
• Клиника не имела возможности проверить информацию о прикреплении через информационные системы.
• Законодательство не содержит обязательного требования направлять официальные запросы для подтверждения прикрепления пациента.

На основании вышеизложенного, суд признал, что медицинская организация не нарушила порядок оказания специализированной медицинской помощи.

Суд удовлетворил требования ООО «Этель» и признал незаконным заключение Территориального фонда Севастополя в части отказа в оплате медицинской помощи. ТФОМС предписано устранить допущенные нарушения путем перечисления денежных средств в размере 155 534 руб. на счет клиники.

Кроме того, суд постановил взыскать с ТФОМС государственную пошлину в размере 3000 руб. в пользу компании клиники.

Решение не вступило в законную силу.