Медицинская организация обязана предоставлять необходимую документацию для контроля

Кассационный суд отменил решения нижестоящих судов и принял новый судебный акт, отказав в удовлетворении требований медицинского центра

В суде рассматривался спор между АО "СОГАЗ-Мед" и ООО "Медицинский центр "Альтернатива" о законности требования предоставления медицинской документации для проведения плановой экспертизы качества медицинской помощи.

Обстоятельства дела:

1. Страховая компания запросила у медицинского центра 12 медицинских карт (6 амбулаторных и 6 из дневного стационара) для проведения ЭКМП за период с 15.01.2024 по 27.03.2024.
2. Медицинский центр отказался предоставлять запрошенный объем документации, считая его чрезмерным.
3. За указанный период медицинская помощь была оказана: в амбулаторных условиях - 100 случаев, в дневном стационаре - 162 госпитализации.

Аргументы медицинского центра:

1. Требование предоставить 12 медицинских карт противоречит Порядку №231н.
2. Расчет необходимого количества карт должен производиться от фактического объема оказанной помощи.
3. Допустимый объем ЭКМП составляет: 1 карта амбулаторного больного и 3 карты дневного стационара.

Аргументы страховой компании:

1. Пункт 32 Порядка №231н не устанавливает конкретный объем первичной документации для одной медицинской организации.
2. Страховая компания имеет право на проведение как плановых, так и внеплановых экспертиз.
3. Объем экспертных мероприятий оценивается с учетом всех видов экспертиз (плановых и внеплановых).

Суд первой инстанции удовлетворил требования медицинского центра, признав требование предоставить 12 медицинских карт незаконным.

В основу решения легли следующие обоснования:

1. Расчет необходимого количества карт произведен исходя из фактического объема оказанной помощи.
2. Допустимый объем ЭКМП по Порядку №231н составляет: 0,2% для амбулаторных пациентов и 1,5% для дневного стационара.
3. Для данного случая это означает: 1 карта амбулаторного больного и 3 карты дневного стационара.

Апелляционный суд, рассмотрев апелляционную жалобу страховой компании, поддержал решение первой инстанции, согласившись с расчетами и выводами нижестоящего суда.

Страховая компания обжаловала решения нижестоящих судов в кассационном порядке, указывая на следующие нарушения:

1. Неверное толкование пункта 32 Порядка №231н.
2. Ошибочный подход к расчету объема плановой ЭКМП.
3. Неучтенные возможности проведения внеплановых экспертиз.

Кассационный суд отменил решения нижестоящих судов и принял новый судебный акт, отказав в удовлетворении требований медицинского центра.

Обоснование:

1. Анализ нормативного регулирования:

• Пункт 32 Порядка №231н не содержит прямого ограничения объема запрашиваемых документов для одной медицинской организации.
• Пункт 34 Порядка №231н ограничивает только кратность плановых экспертиз в год, но не их объем.
• Согласно письму Минздрава России от 28.06.2021 №11-8/И/2-9833, оценка выполнения объемов экспертных мероприятий осуществляется с учетом всех видов экспертиз (плановых и внеплановых).

1. Права страховой компании:

• Страховая компания имеет право на проведение как плановых, так и внеплановых экспертиз.
• Медицинская организация обязана предоставлять необходимую документацию для контроля.
• Страховая компания может выбирать случаи оказания медицинской помощи для экспертизы.

1. Ошибки нижестоящих судов:

• Неверная интерпретация пункта 32 Порядка №231н.
• Неправильный расчет необходимого объема документации.
• Неучтенные возможности проведения внеплановых экспертиз.

С медицинского центра в пользу страховой компании взыскано 53 000 рублей судебных расходов по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной и кассационной жалоб.