Нарушения должны быть связаны с качеством медицинской помощи

Размер штрафа снижен в 100 раз

В марте 2025 года суд рассмотрел дело о взыскании штрафных санкций по договору ОМС. Истцом выступило акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ответчиком – государственное бюджетное учреждение здравоохранения Сахалинской области «Углегорская центральная районная больница».

Предпосылкой к судебному разбирательству послужили результаты проверки, проведенной Сахалинским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

В ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи были выявлены нарушения по нескольким кодам дефектов.

Среди них: 1.1.3 (нарушение условий оказания медицинской помощи), 3.2.5 (случаи с летальным исходом), 4.1 (отсутствие документации), 4.6.1 (некорректное применение тарифа) и 4.6.2 (несоответствие счетов документации).

Общая сумма заявленных к взысканию штрафных санкций составила 584 011 рублей.

Представители страховой компании настаивали на полном взыскании заявленной суммы, мотивируя это ненадлежащим качеством оказания медицинской помощи со стороны больницы. Ответчик, будучи надлежащим образом уведомленным о времени и месте судебного заседания, не направил своего представителя для участия в процессе.

Судом установлено, что характер допущенных нарушений имеет принципиальное значение для применения штрафных санкций.

Особое внимание было уделено разграничению понятий "штраф" и "неоплата/уменьшение оплаты" медицинской помощи. Суд подчеркнул, что штрафные санкции могут применяться только за нарушения, непосредственно связанные с качеством оказания медицинской помощи.

Нарушения по кодам дефектов 4.1, 4.6.1 и 4.6.2 были признаны формальными, поскольку касались исключительно ведения документации и хозяйственной деятельности учреждения, а не качества оказанных медицинских услуг.

В отношении кодов дефектов 3.2.1 и 3.2.3 суд установил, что соответствующие услуги были оказаны в период с декабря 2020 по январь 2021 года, а акты медико-экономической экспертизы составлены в марте-апреле 2021 года.

Суд взыскал с ГБУЗ "Углегорская ЦРБ" в пользу АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" штрафные санкции в размере 5 407 рублей за нарушения по кодам дефектов 3.2.1 и 3.2.3.

Также были взысканы судебные расходы по оплате государственной пошлины в размере 316 рублей. Общая сумма взыскания составила 5 724 рубля.

В остальной части исковых требований было отказано.

Решение не вступило в законную силу.