Госпитализация была обоснована клинической ситуацией, особенностями течения заболеваний

Страховая компания не представила достаточных доказательств фактического неоказания медицинской помощи или ее ненадлежащего качества

Суд вынес решение по делу связанному с иском общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» к государственному учреждению «Коми республиканский клинический онкологический диспансер».

Истец требовал взыскать штрафные санкции на сумму 7 053 рубля за выявленные нарушения условий договора оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В качестве третьего лица в дело было привлечено Государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми».

Нарушения были выявлены страховой медицинской организацией — ООО «Капитал МС» — в ходе экспертизы качества медицинской помощи.

В актах указано нарушение по коду дефекта 3.8, который соответствует «госпитализации без медицинских показаний». По мнению истца, это основание для применения штрафных санкций согласно условиям договора и правилам обязательного медицинского страхования.

ООО «Капитал Медицинское Страхование» утверждало, что пациенты могли быть обслужены амбулаторно или в дневном стационаре, а также имело место отсутствие одного из пациентов в момент проверки.

Ответчик — ГУ «КРКОД» — отвергал данные доводы, указывая на необходимость круглосуточного наблюдения при сложных онкологических диагнозах, а также на то, что лечение проводилось в соответствии с клиническими рекомендациями.

В ходе рассмотрения дела суд установил, что истец не представил достаточных доказательств фактического неоказания медицинской помощи или ее ненадлежащего качества. Нарушения, указанные по коду 3.8, носили формальный характер и не подтверждались документально.

В частности, суд отметил, что госпитализация была обоснована клинической ситуацией, особенностями течения заболеваний, необходимостью проведения диагностических мероприятий и консилиумов.

Также было принято во внимание, что пациенты проживали вне г. Сыктывкара, где специализированная помощь по профилю «онкология» доступна только в единственном учреждении — ГУ «КРКОД».

Согласно положениям Федерального закона № 326-ФЗ применение штрафных санкций возможно только при наличии реальных нарушений: неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В данном случае такие нарушения не были доказаны, а выводы экспертов не содержали ссылок на конкретные клинические ошибки или ухудшение состояния пациентов.

Кроме того, суд обратил внимание, что истец не заявлял ходатайства о назначении судебной экспертизы, несмотря на неоднократные предложения со стороны суда. Это повлекло за собой риск наступления неблагоприятных процессуальных последствий в виде отказа в удовлетворении иска.

Суд отказал ООО «Капитал МС» в удовлетворении исковых требований, указав на недостаточность доказательств и формальный характер выявленных нарушений.

Решение не вступило в законную силу.