Право-мед.ру
Видеоконференция Право-мед.ру № 294 (15) от 17 июня 2025 года на которой обсуждался «Порядок предоставления уполномоченными лицами страховой медицинской организации консультаций застрахованным лицам в предъявлении претензий к медицинским организациям в связи с отказом в оказании медицинской помощи или некачественным оказанием медицинской помощи и взиманием денежных средств за оказание медицинской помощи», проект
А. Панов:
15-я видеоконференция текущего года и 294-я с начала работы формата.
Сегодня мы будем углубляться в работу страховых медицинских организаций в части реализации страховыми компаниями новых полномочий по сопровождению претензий граждан в сфере обязательного медицинского страхования.
Некоторая предыстория, чтобы было понятно.
Федеральный закон № 552-ФЗ в конце декабря прошлого года внес изменения в Федеральный закон № 326-ФЗ.
Из этих изменений следовало, что представители страховых компаний оказывают помощь застрахованным лицам при предъявлении претензий к медицинским организациям и предоставляют консультации в том порядке, который установил Минздрав России.
Причём данные изменения должны вступить в силу с 1 сентября текущего года.
Эту тему, хотя и под другим углом, мы уже поднимали в апреле 2025 года.
Соответственно, на портале проектов нормативных правовых актов, в развитии темы предыдущей видеоконференции, появился проект «Порядка», утверждённый Минздравом, который даёт структуру действий страховой компании в предъявлении претензий к медицинским организациям и право консультирования застрахованного лица.
Некоторые извлечения из содержания проекта нормативного акта.
Во-первых, нужно заявление застрахованного лица. Оно подаётся лично застрахованным лицом либо через портал госуслуг.
Страховая компания для проведения консультации использует медицинскую документацию, заключение медико-социальной экспертизы и иные документы, связанные с инвалидностью, а также данные экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы. Граждане, застрахованные лица, могут представить документы о понесённых расходах, ну и другие документы, имеющие отношение к делу.
Результатом консультирования должно быть изложение в том виде, в котором запросил застрахованное лицо, в разрезе следующих обстоятельств: отказ в оказании медицинской помощи, некачественное оказание медицинской помощи, взимание денежных средств за оказание медицинской помощи.
Я полагаю, что здесь должно быть консультирование в плане правомерности отказа, обстоятельств некачественного оказания медицинской помощи, правомерности или неправомерности взимания денежных средств за оказание медицинской помощи.
Тот вопрос, который я вынес на обсуждение коллег.
Мы обычно говорим про сложности у медицинских организаций, а здесь решили выяснить, какие же проблемы возникнут у страховых медицинских организаций, когда они будут реализовывать данный проект порядка консультирования.
Я полагаю, что он, скорее всего, будет полностью превращён в нормативный правовой акт. Дмитрий, поскольку мы с вами вдвоём, соответственно, по старой традиции — вам право выступить по этому, на мой взгляд, достаточно сложному вопросу.
Д. Гаганов:
Прежде всего, благодарю за предоставленную возможность. Хотел бы зацепиться за то, что вы сказали — термин «обстоятельства, которые следует установить». То есть это у нас: неправомерное взимание денежных средств, качество медицинской помощи либо неоказание медицинской помощи — три обстоятельства.
Ну и сразу же перекидываем мостик к Гражданскому процессуальному кодексу. Возьму на себя смелость сказать, что организационно-правовые и технические сложности, а также дополнительная нагрузка появятся в связи с тем, что при соблюдении данного порядка (ждём 1 сентября), у документов — а документ у нас на выходе — это консультация с приложениями.
Единственное, на что хотелось бы обратить внимание, — это то, что для консультирования может быть использован акт свидетельствования застрахованного лица, заключение об экспертизе качества медицинской помощи.
Вопрос: до консультации или после? И отличается ли статус в качестве доказательства у такого акта?
Несколько лет назад вы и другие участники видеоконференции выявляли статус акта экспертизы качества медицинской помощи как иного доказательства. Учёные-процессуалисты даже называют его косвенным доказательством.
В данном случае, если будет реализован этот порядок, мне представляется, что сам документ о проведённой консультации с приложением согласно списку становится прямым доказательством, которое может быть истребовано в суде — это во-первых. Во-вторых, по поводу объяснения об обстоятельствах будут истребоваться у третьего лица, то есть у страхового представителя.
Это я к ответу на ваш вопрос. Дополнительная нагрузка и дополнительные расходы будут связаны с подготовкой страховых представителей в качестве третьих лиц, как я предполагаю, согласно Гражданскому процессуальному кодексу — то есть подготовка к проявлению процессуальной активности, умение отвечать на вопросы. И второе — это локальные нормативные акты по правильному закреплению этой консультации, документарному закреплению.
Что у нас получается? У нас получается, что при оценке доказательств (статья 67 ГПК РФ) суд будет исследовать документы, и если консультация исходит от органа, уполномоченного представлять данный вид доказательств, а поскольку у нас появляются особые полномочия по предоставлению данного типа доказательств, она станет прямым доказательством.
И в данном случае это статья 71 — письменное доказательство. Письменные доказательства предоставляются в подлиннике. Обстоятельства дела, согласно законным или иным нормативно-правовым актам, подлежат подтверждению только такими документами. Если есть порядок, то консультация иным документом не может быть подтверждена.
Тут сразу же интересный вопрос. Может обратиться застрахованное лицо, а может и не обратиться. Если оно не обращается, то акты КМП приобщаются, конечно, к материалам судебного дела, но остаётся такой теоретический вопрос для процессуалистов — остаётся ли он косвенным доказательством. А здесь, если акты КМП идут приложением к документу о консультации (как бы «акт консультации застрахованного лица»), то это становится прямым доказательством.
Это вообще очень интересная коллизия. И второе — как мне представляется, кроме тех расходов, которые будут у страховых представителей, изменится также тактика действий со стороны ответчика, то есть медицинской организации. Как мы знаем, с 2019 по 2022 год сформировалась уже судебная доктрина на уровне Верховного Суда по оценке и значимости акта ЭКМП как доказательства.
А здесь, мне кажется, уже следующий шаг. Хотелось бы добавить, что дополнительные расходы и организационные мероприятия у страховых медицинских организаций обязательно возникнут, и они будут связаны как раз с процессуальным статусом страхового представителя. И самой страховой медицинской организации, которая будет выступать в качестве третьего лица.
Остаётся вопрос: страховая медицинская организация — как третье лицо по Гражданскому процессуальному кодексу? А статус страхового представителя — как уполномоченного представителя страховой медицинской организации в данном случае, поскольку есть акт консультации, он приобщён к материалам дела — либо это второе-третье лицо, либо иное третье лицо.
Вот что я хотел бы сказать. Тема, как мне представляется, просто очень глубокая, и мы, возможно, увидим влияние уже на сам гражданский процесс.
А. Панов:
Да, Дмитрий, благодарю. Тема действительно глубокая, и мне кажется, государство не совсем оценило последствия такого правового регулирования. Зачем предъявляются претензии совместно с застрахованным лицом к учреждению здравоохранения? Прежде всего — выплеснуть определённые эмоции, связанные с возможными нарушениями со стороны застрахованного лица. И второе — получить компенсацию: компенсацию неправомерно понесённых расходов на оплату медицинской помощи, которая должна была быть предоставлена бесплатно, и компенсацию морального вреда.
Все эти действия — правовые, и, представляясь изменениями в законодательстве (в Федеральный закон № 326-ФЗ), и в данный проект, застрахованные лица получили бесплатных медицинских юристов.
По сути, страховые компании должны иметь квалифицированные кадры, которые должны оценить не только медицинскую составляющую действий учреждения здравоохранения — для этого задействованы эксперты качества медицинской помощи, — но и должны быть грамотные юристы, которые из медицинской составляющей должны вытянуть, показать те правовые нормы, которые были нарушены, и изложить всё в письменном виде.
Таким образом, появляется определённое мнение — как сказал Дмитрий — третьего лица, которое излагается застрахованным лицом в претензии. Я не исключаю, что претензии могут готовить и страховые компании. В данном случае возрастает ответственность страховых компаний за содержание данных консультаций — как с медицинской, так и с юридической составляющей.
Увеличивается объём работ, требуется повышение профессионализма работников. Полагаю, что это приведёт к увеличению затрат. Соответственно, более квалифицированные претензии — не только на уровне эмоций, но и с ссылками на медицинские обстоятельства, нормативные акты — мне представляется, должны подтолкнуть медицинскую организацию более внимательно отнестись к данной претензии и, возможно, даже не доводить дело до суда, а прийти к каким-то примирительным процедурам, где стороны отступают от предыдущих требований и в рамках разумного компромисса выходят на какое-то взвешенное и справедливое решение.
Считаю, что с 1 сентября будет иметь место определённое дополнительное воздействие на медицинские организации через посредничество страховых. Автоматических результатов мы не получим. Будет нарабатываться опыт, который несомненно будет обобщён. И мы с Дмитрием, а также с другими коллегами, эти вопросы непременно обсудим, так как это профессиональное направление наших знаний и действий юристов, специализирующихся в сфере здравоохранения.
Дмитрий, спасибо за обмен мнениями. Всего доброго.
Н. Чернышук:
Страховые компании ОМС получают тысячи жалоб, связанных с нарушением качества медицинской помощи. Как это ни странно, сотрудники страховых компаний заинтересованы в первую очередь в соблюдении интересов страховой компании, и в меньшей степени — в защите интересов пациентов.
Страховая компания обязана по заявлению пациента провести экспертизу качества медицинской помощи и при необходимости представлять его интересы в суде.
Из опыта общения со страховыми компаниями мы заметили, что они слабо понимают, что такое очная экспертиза, и совсем не готовы выходить в суд в интересах застрахованного. Также вызывает ряд вопросов экспертиза, которая выявила нарушение. К лечебному учреждению страховая применяет финансовые санкции, а сам пациент об этом даже не узнаёт. При этом именно он является получателем услуги и пострадавшим лицом.
В предлагаемом проекте, как и во многих подобных документах, снова ограничен круг лиц, которые могут обратиться с заявлением. Там указано, что это либо сам застрахованный, либо его законный представитель. При этом отсутствует возможность обращения через представителя по доверенности. Также заявителями не могут быть родственники умершего пациента.
Есть существенная проблема в проведении экспертиз страховыми компаниями, которая, на мой взгляд, была устранена в предлагаемом проекте.
Например, медицинская организация отправила медицинскую карту в следственный комитет, в связи с чем страховая не может провести экспертизу — не по чему проводить. Документы от застрахованного, даже если они заверенные, либо от его родственников, просто не принимаются. Или, например, человек прошёл обследование в частной клинике, и врач поставил ему диагноз, противоположный тому, который ему поставили в государственной клинике по ОМС. Тогда страховая не примет от пациента документы из частной клиники и будет изучать только те, которые предоставляет проверяемая организация.
Проект приказа позволяет прикладывать медицинские и другие документы к заявлению. На мой взгляд, это очень важный нюанс, который позволит исправить существующие недостатки — теперь пациент сам сможет предоставить медицинскую документацию, и страховая должна будет принять её и проанализировать.
В целом предлагаемые нововведения могут оказать положительное влияние на защиту прав застрахованных. А как будет на самом деле — покажет время.
Смотреть видео Правовые аспекты реализации новых полномочий СМО по сопровождению претензий в ОМС .
Участники
- Панов Алексей Валентинович, главный редактор информационного портала Право-мед.ру, г. Омск, член АЮР
- Гаганов Дмитрий Борисович, юрисконсульт Ассоциации организаторов здравоохранения в онкологии г. Санкт-Петербург;
- Чернышук Николай Владимирович, директор организации «Право на здоровье», г. Краснодар
