ТФОМС Самарской области выплатит более 772 тысяч рублей за оказанную медицинскую помощь

Нарушение сроков направления реестров не является самостоятельным основанием для отказа в оплате

В суд обратилось ООО «Самарская централизованная клинико-диагностическая лаборатория» с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области.

Иск был подан в связи с неоплатой части оказанных медицинских услуг застрахованным лицам, чьи полисы ОМС были оформлены за пределами Самарской области, за период с 01.01.2022 по 31.12.2022.

Сумма задолженности, подлежащая взысканию, составила 772 878 рублей

Истец указал, что в рамках заключенного договора организация оказывала медицинские услуги застрахованным лицам в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования.

Однако ТФОМС оплатил только часть предоставленных услуг, несмотря на то, что все необходимые документы (реестры счетов и счета на оплату) были направлены в установленные сроки. Некоторые реестры были направлены с небольшими задержками, но это не является основанием для отказа в оплате согласно действующему законодательству.

ТФОМС Самарской области возразил против иска, ссылаясь на якобы допущенные нарушения со стороны медицинской организации: направление документов вне установленного пятидневного срока и невозможность идентификации пациентов в системе учета. По мнению ответчика, такие нарушения дают основания для применения финансовых санкций в размере 100% неоплаты оказанной медицинской помощи.

Представитель истца поддержал исковые требования, предоставив доказательства фактического оказания медицинских услуг: бланки направлений из лечебных учреждений Самарской области, результаты исследований, проведенных по этим направлениям, реестры счетов и XML-файлы, переданные через защищённый канал VipNet. Было также представлено доказательство получения этих документов ТФОМС.

Ответчик настаивал, что часть реестров была отправлена с нарушением сроков, установленных Правилами ОМС, и что некоторые случаи оказания медицинской помощи были отклонены автоматизированной системой персонифицированного учета с кодами ошибок 209 (нарушение сроков подачи) и 57 (неидентифицированный пациент). Также ТФОМС ссылался на ранее вынесенное решение по аналогичным фактам, требуя прекращения производства по делу.

Суд установил, что ООО «Самарская ЦКДЛ» действительно оказала медицинские услуги застрахованным лицам в установленном объеме и в рамках программы ОМС. Представленные доказательства — направления от медицинских организаций, результаты анализов, реестры и электронные подтверждения передачи данных — подтвердили факт оказания услуг.

Что касается доводов о нарушении сроков направления реестров, суд отметил, что нарушение сроков не является самостоятельным основанием для отказа в оплате. Согласно статьям 40 и 41 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании», отказ возможен только при наличии результатов медико-экономического контроля или экспертизы качества медицинской помощи. При этом в данном случае таких проверок проведено не было.

Отказ ТФОМС был признан необоснованным и нарушающим права медицинской организации на получение средств за оказанную помощь.

Суд полностью удовлетворил исковые требования ООО «Самарская централизованная клинико-диагностическая лаборатория». С ТФОМС Самарской области в пользу истца взыскана сумма задолженности в размере 772 878 рублей, а также 18 458 рублей расходов по уплате государственной пошлины.

Решение не вступило в законную силу.