Причина непредставления документации является объективной

Невозможность контролировать сроки возврата карт от другой государственной структуры, участвующей в системе здравоохранения, но не в системе ОМС, исключает вину больницы

Государственное автономное учреждение здравоохранения «Забайкальская краевая клиническая больница» обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края, оспаривая действия фонда, связанные с отказом в проведении реэкспертизы качества медицинской помощи по 37 случаям летальных исходов, за которые была отказано в оплате на общую сумму 2 155 778 рубля.

Основанием для отказа в оплате со стороны страховой медицинской организации — ООО «Страховая медицинская компания „Забайкалмедстрах“» — стало непредставление медицинских карт пациентов в установленный срок.

В заключении экспертизы от 19 января 2024 года были применены санкции по коду нарушения 2.12, который предусматривает отказ в оплате при отсутствии медицинской документации без объективных причин в течение 10 рабочих дней после запроса.

Больница не согласилась с этим выводом и направила протокол разногласий, но страховая компания подтвердила обоснованность своих действий. В дальнейшем медицинское учреждение подало претензию в Территориальный фонд ОМС, который отказал в организации повторной экспертизы, сославшись на отсутствие оснований. Именно этот отказ, выраженный в письме фонда от 8 апреля 2024 года, стал предметом судебного разбирательства.

В ходе рассмотрения дела представитель больницы настаивал на том, что невозможность представить медицинские документы была вызвана объективными обстоятельствами, а не уклонением или халатностью со стороны учреждения. Согласно правилам ведения учетной формы № 003/у, утвержденным приказом Минздрава России от 5 августа 2022 года № 530н, в случае смерти пациента медицинская карта передается вместе с телом в патологоанатомическое бюро для проведения вскрытия.

После завершения исследования врач-патологоанатом обязан внести в карту патолого-анатомический диагноз и клинико-патолого-анатомический эпикриз, а затем вернуть документ в медицинскую организацию. Поскольку у краевой клинической больницы нет собственного патологоанатомического бюро, все карты на умерших пациентов направлялись в Государственное учреждение здравоохранения «Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро». Именно задержки в возврате этих документов и стали причиной несвоевременного предоставления информации страховой компании.

Представитель фонда, в свою очередь, отстаивал позицию, что медицинская организация не доказала невозможность представить копии карт и что отсутствуют объективные причины для непредставления документации.

Фонд ссыпался на позицию Министерства здравоохранения РФ, изложенную в письме от 15 октября 2024 года, а также на судебную практику по делу А33-32930/2023, где аналогичные доводы были отклонены. Однако суд отметил, что в том деле речь шла о других обстоятельствах — например, о трудностях с транспортом и удаленности объекта, то есть о факторах, на которые медицинская организация могла повлиять.

В рассматриваемом же случае задержка была вызвана действиями третьей стороны — патологоанатомического бюро, на сроки работы которого больница не могла повлиять.

Суд установил, что 26 декабря 2023 года больница получила запрос от страховой компании о предоставлении 68 медицинских карт. На тот момент часть карт уже находилась в патологоанатомическом бюро. Учреждение немедленно направило запрос о возврате документов, а затем — повторный запрос 3 июля 2024 года.

Карты возвращались постепенно, и больница оперативно направляла их в страховую компанию сопроводительными письмами, каждый раз поясняя, что документы ранее отсутствовали из-за нахождения в бюро. К моменту вынесения заключения экспертизы 19 января 2024 года многие карты еще не были возвращены, а на момент подачи претензии — девять уже вернулись с опозданием, а 28 — оставались в бюро.

Суд пришел к выводу, что причина непредставления документации является объективной и не зависит от действий медицинской организации. Невозможность контролировать сроки возврата карт от другой государственной структуры, участвующей в системе здравоохранения, но не в системе ОМС, исключает вину больницы.

Суд указал, что применение санкций по коду 2.12 в таких условиях противоречит как законодательству об обязательном медицинском страховании, так и общим принципам гражданского права, поскольку лишает учреждение права на оплату оказанной помощи без вины с его стороны.

На основании установленных обстоятельств суд признал действия Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края незаконными, поскольку фонд не выполнил обязанность по всестороннему рассмотрению претензии и не организовал реэкспертизу, несмотря на наличие веских оснований. С

уд обязал фонд устранить нарушение прав больницы, оформив решение с представлением заключения реэкспертизы в соответствии с порядком, установленным приказом Минздрава России № 231н.

Кроме того, с фонда в пользу больницы взысканы расходы по уплате государственной пошлины в размере 3 000 рублей.

Решение не вступило в законную силу.