Пациент был военным пенсионером, а не застрахованным по ОМС

Суд отказал ТФОМС Камчатского края в взыскании 118 тысяч рублей с военного госпиталя

Суд рассмотрел спор между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Камчатского края и филиалом № 2 федерального государственного казенного учреждения «1477 военно-морской клинический госпиталь» Министерства обороны России.

Истец требовал взыскать с медицинского учреждения сумму штрафа в размере 118 275 рублей за якобы ненадлежащее оказание медицинской помощи. Однако суд пришел к выводу, что основания для привлечения военной медчасти к финансовой ответственности отсутствуют, поскольку пациент, в отношении которого проводилась проверка, не являлся обычным застрахованным лицом по системе ОМС, а получал лечение как военный пенсионер по льготной ведомственной программе.

Изначально фонд мотивировал свои требования тем, что в ходе контрольных мероприятий была выявлена нарушения в качестве медицинской помощи, оказанной пациенту. Сумма штрафа была начислена на основании повторной ЭКМП, проведённой ТФОМС после того, как первоначальное заключение страховой компании «СОГАЗ-Мед» было оспорено самим медицинским учреждением.

По результатам экспертной оценки, в частности, были зафиксированы дефекты по коду 3.2.4, связанные с качеством диагностики или лечения. На этом основании ТФОМС принял решение о применении штрафных санкций и направил соответствующее требование в адрес военного госпиталя. Однако ответчик проигнорировал это требование, что и стало поводом для обращения в суд.

В ходе судебного разбирательства представитель истца настаивал на том, что пациент имел полис обязательного медицинского страхования, следовательно, все оказанные ему услуги подпадали под действие договора ОМС, заключённого между фондом, страховой компанией и медицинской организацией.

Представитель также указал, что договор с военным госпиталем был временно расширен в период пандемии коронавируса, когда возникла потребность в дополнительных коечных мощностях для гражданского населения, и именно поэтому госпиталь начал принимать пациентов по полисам ОМС.

Однако суд обратил внимание на ключевой факт, который перевернул всю картину дела. Как выяснилось, пациент, в отношении которого проводилась проверка, являлся уволенным с военной службы офицером — майором, имеющим стаж выслуги более 25 лет. Ему было выдано удостоверение, подтверждающее его статус военного пенсионера, с правом на бесплатное медицинское обслуживание в военно-медицинских учреждениях Министерства обороны. Это означало, что он воспользовался не системой обязательного медицинского страхования, а специальным правом, предусмотренным для бывших военнослужащих высшего и старшего офицерского состава.

Суд подробно проанализировал нормативную базу, регулирующую медицинское обеспечение военных пенсионеров. В частности, в соответствии с пунктом 5 статьи 16 Федерального закона № 76-ФЗ «О статусе военнослужащих», офицеры, уволенные с военной службы с выслугой 20 лет и более, имеют право на получение медицинской помощи в военно-медицинских учреждениях на льготных условиях. Более того, если их стаж составляет 25 лет и более — это право сохраняется вне зависимости от причины увольнения. Такие лица обеспечиваются медицинской помощью напрямую за счёт средств федерального бюджета, а не через систему ОМС.

Кроме того, суд сослался на Постановление Правительства РФ № 1093, которое прямо указывает, что расходы на медицинскую помощь военнослужащим и уволенным с военной службы гражданам, оказанную в рамках ведомственной системы здравоохранения, не подлежат оплате через территориальные фонды ОМС. То есть, даже если у пациента есть полис ОМС, это не означает автоматически, что каждый случай обращения в военную больницу должен быть оформлен и оплачен по программе обязательного медицинского страхования. Когда гражданин обращается в военное медицинское учреждение по своему льготному праву — применяется иной порядок финансирования.

Таким образом, суд пришёл к выводу, что действия военного госпиталя не противоречили законодательству. Медицинская помощь была оказана не в рамках договора ОМС, а в порядке реализации конституционных и социальных гарантий, предоставленных военным пенсионерам. Следовательно, фонд не имел права применять к госпиталю штрафные санкции, предусмотренные для медицинских организаций, участвующих в системе обязательного медицинского страхования.

22 сентября 2025 года суд полностью отказал Территориальному фонду ОМС в удовлетворении исковых требований.

Решение не вступило в законную силу.