Право-мед.ру
Видеоконференция Право-мед.ру № 301 (22) от 22 сентября 2025 года, на которой обсуждалась публикации СМИ о смертях пациентов с кардиостимуляторами после прохождения МРТ
А. Панов:
Сегодня у нас 301-я видеоконференция с начала работы формата и 22-я в текущем году.
Юбилей 300-й мы отметили на прошлой видеоконференции. Что явилось информационным поводом для нашего профессионального общения? Публикации в региональных СМИ, на Урале.
Речь идет об освобождении от уголовной ответственности, вернее, от наказания врача за гибель пациента после МРТ.
Что же произошло? Вкратце информация на экране.
Врач-онколог направил пациента на МРТ, но не выявил противопоказаний. Часть 2 статьи 109 — причинение смерти по неосторожности, потому что при проведении МРТ возникло нарушение ритма кардиостимулятора. В результате — уголовное преследование, обвинительный приговор. Была апелляция со стороны осужденного; апелляционный суд несколько смягчил наказание, но приговор остался в силе. Сроки давности истекли.
И вторая ситуация из Архангельска, откуда наша Валерия.
Врач предварительно обвиняется в причинении смерти по неосторожности по части 2 статьи 109 УК РФ.
Врач-ревматолог знала о кардиостимуляторе у 76-летней пациентки, но тем не менее это противопоказание не указала в направлении.
Персонал поликлиники, где проходило МРТ, запретов не обнаружил, провел процедуру МРТ, отказ кардиостимулятора, клиническая смерть. В результате — обвинительное заключение, дело передано уже в суд. В данном случае врач-ревматолог вину признала.
Некая таблица отличия случаев.
В первом случае врач-онколог не знал и не проверил медицинскую документацию. Во втором случае врач-ревматолог знала о противопоказаниях. Ну и позиция врача. В первом случае вину не признал, осужден. Во втором случае вину признала.
И некоторые еще аспекты, которые в данной таблице.
Коренное отличие: врач-онколог говорит о том, что я не знал; врач-ревматолог — я знала, но не указала в направлении.
Мы с вами знаем, что есть статья 27 323-го федерального закона об обязанности граждан заботиться о сохранении своего здоровья — тот вопрос, который вынес на обсуждение моих многоуважаемых коллег.
Итак, чья же это обязанность — информировать или проверять, определяя вину при смерти пациента? Поскольку ситуация имела место и в Свердловске, и в Архангельске, а Валерия из Архангельска, ей почетное первое право дать свои суждения.
Итак, какие здесь правоотношения? На что завязана вина? Вина врача, вина пациента? Валерия, пожалуйста, тема непростая.
В. Фефилова:
Да, согласна, тема непростая, и на первый взгляд кажется, что ответственность здесь все-таки должна быть организации, которая проводит исследования, потому что все знают: все проходят эти исследования, когда пациент приходит, дается анкета, которую заполняют пациенты, и что там проверяется — даются какие-то вопросы, и на них ответы: есть или нет противопоказания.
Однако мы видим, что уголовные дела возбуждаются в отношении врачей, которые направляют пациентов на исследование, и, соответственно, в законодательстве существует Приказ Минздрава России № 560н от 9 июня 2020 года «Об утверждении правил проведения рентгенологических исследований». А МРТ — это рентгенологическое исследование. И согласно этому приказу именно лечащий врач назначает это исследование.
Рентгенологическое исследование проводится на основании направления или записи в листе назначений. Поэтому получается, что когда врач назначает данное исследование, он уже должен все это учитывать: есть или нет какие-либо противопоказания. Но, однако, также при проведении самих исследований работники организации, где находится МРТ, они тоже дают обычно анкету, потому что существуют различные противопоказания: беременность, кардиостимулятор, различные пластины, и пациенты тоже заполняют это сами, но уже самостоятельно, не прикладывая никаких медицинских документов. И вот, что касается случая в Архангельске, по информации, которая у меня имеется (но она не из официальных источников), пациентка заполнила данную анкету, то есть анкета ей была предоставлена, и в анкете она указала, что у нее нет кардиостимулятора.
Не знаю, с чем это связано, и, причем, это подтверждается камерами видеонаблюдения, то есть не просто там бланк, который лежит в деле, то есть это проверялось следственными органами. Поэтому уголовное дело, видимо, возбуждено только на врача, который направил пациентку. Ну, хотелось бы сказать, что не нужно исключать ни в коем случае из этого круга самого пациента — третье лицо.
Как уже сказал Алексей Валентинович, в соответствии с законом об охране здоровья граждан, статья 27, пациенты обязаны заботиться о сохранении своего здоровья. То есть если у пациента кардиостимулятор, ему, в принципе, когда ставится кардиостимулятор, должны говорить информацию, что ему запрещено проводить МРТ-исследование. У пациента также это спрашивают, когда он приходит на проведение исследования.
Во многих МРТ-кабинетах висят на двери таблички, где указано, что нельзя с кардиостимулятором. Но, однако, такие ситуации возникают. Поэтому, возможно, стоит либо брать дополнительную какую-то справку с поликлиники, что отсутствуют противопоказания, что нет кардиостимулятора, либо нет беременности, либо разработать можно форму направления для проведения МРТ-исследований, где уже будут графы, которые обязан заполнить врач.
Все мы знаем, что у врачей работы много, и может быть, кто-то там не посмотрел карту, кто-то не подумал и не указал данную информацию, выдал направление. Возможно, таким образом тоже как-то обезопасить и врачей, и пациентов, раз такие ситуации случаются. Ну и хотелось бы мне еще отметить, что как-то странно: люди то ли находятся в стрессе в последнее время, то ли что, что и врачи, и пациенты не думают о том, что они делают.
То есть как-то делают что-то, не задумываясь о последствиях. Поэтому надо жить так, чтобы все было хорошо. У меня такое пожелание.
А. Панов:
Пожелание Валерии — жить без стресса, и не будет прерывания действия ритма кардиостимуляторов. Ну, понятно. Игорь, ваше мнение?
И. Васильев:
Ну, собственно говоря, я хотел бы сказать, что действительно здесь речь идет о 109-й УК РФ, части 2. Трактовать здесь по-другому, наверное, не получается. Единственный вопрос, что бы я хотел сказать. Ну, понимаете, по вине пациента я бы все-таки, наверное, поостерегся. Несмотря на то, что есть обязанность человека заботиться о своем здоровье, но эта обязанность, она на самом деле чисто декларативная, да.
Мы же понимаем, что это не правоотношения. То есть он обязан кому? Сам себе. А может у нас правоотношений быть самим с собой? Не будем вдаваться в это. То есть по большому счету мы должны исходить из того, что пациент не знает, не может, не должен ничего знать о своем здоровье, о медицинской услуге. Единственное, откуда он может получить сведения, это его контрагент, то есть медучреждение, гражданское в правовом смысле, и субъект — врач или иной медработник, если мы говорим о публично-правовых, но если мы говорим об уголовной ответственности.
Что касается привлечения к ответственности врача, направившего, честно говоря, у меня в этом есть определенный скепсис, потому что, понимаете, само по себе направление — это не есть то действие, которое приводит к возникновению смерти, а ведь ответственность у нас по 109-й возникает именно за причинение смерти.
В данном случае действием, которое причиняет смерть, является проведение магнитно-резонансной томографии с мощным магнитным воздействием. Соответственно, любой сотрудник, который проводит это исследование, он в принципе обязан проводить некоторые манипуляции.
У них это должно быть как «Отче наш». Но по большому счету вы же понимаете, и мы с вами знаем, что у больного может и не быть кардиостимулятора, у него могут быть ножницы в кармане или еще какая благодать, и это может привести к смерти, понимаете? И лечащий врач не должен предупреждать, что вот когда вы пойдете там на рентген, вы с собой металлического ничего не берите, и там, и так далее, и тому подобное. То есть на мой взгляд, все-таки в данном случае привлекать лечащего врача, не привлекая, значит, работников рентген-кабинета, это, по-моему, какой-то нонсенс.
Интересное дело, мы в свое время занимались, у меня даже была научная такая публикация, и мы говорили о возможности выполнения неосторожного преступления в соучастии.
И, ну, на самом деле, конструкция такая интересная, то есть вопрос: а может ли быть совершено неосторожное преступление, то есть в данном случае причинение смерти по неосторожности, в соучастии лиц, а именно врачом, который направил, и врачом, который провел, значит, само исследование? На самом деле, скорее всего, здесь соучастия, наверное, не будет.
Но, тем не менее, мне кажется, что в данном случае привлечение врача, направившего, нецелесообразно. Он может и не знать об особенностях проведения. На самом деле, он может направить, можете есть какие-то, но можно что-то провести, в конце концов. Но за все, на мой взгляд, отвечает тот, кто проводит исследование, то есть кто проводит услугу, особенно если она проводится в другом медицинском учреждении.
Пожалуй, то, что я хотел бы сказать.
А. Панов:
Спасибо, Игорь. Позволю себе продолжить вашу мысль про гражданско-правовые отношения. В данном случае мы имеем проведение МРТ либо в рамках обязательного медицинского страхования, либо, возможно, на возмездной основе.
В любом случае имеют место обязательственные отношения. Если вернуться к статье 307 Гражданского кодекса, обязательство называется; там говорится о том, что стороны обязательства должны содействовать цели наступления обязательства и предоставлять достоверную информацию для достижения данных целей. Плюс есть обязанность граждан заботиться о сохранении своего здоровья. То есть, по идее, есть определенное поведение, которое регулируется законодательством, которое обязывает пациента думать о своем здоровье и не допускать причинения вреда.
Но это гражданско-правовые отношения, а у нас есть 323-й федеральный закон, где нормы об охране здоровья являются приоритетом перед остальными нормами, об этом Игорь говорил достаточно много. В данном случае, когда есть кажущиеся противоречия, я считаю необходимо обращаться к принципам в сфере охраны здоровья, а там четко говорится о приоритете интересов пациента при оказании медицинской помощи.
Значит, несмотря на все конструкции, правомочным лицом в данном случае, мне представляется, выступает все-таки лечащий врач, а не сам пациент, у которого есть определенные обязанности. В чем я еще солидарен с Игорем Васильевым?
Направление не привело к смерти, к смерти привело медицинское вмешательство в виде МРТ. И вот здесь я хочу сделать акцент на том, о чем я постоянно говорю: не сработал внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности. Так называемая «защита от дурака». При надлежащем его осуществлении в отношении пациента и в первом, и во втором случае медорганизации, где проводится МРТ, просто бы не допустили к данной процедуре, потому что она для него является небезопасной.
Вот это второй контур защиты от смерти пациента, который не сработал в данной медицинской организации.
Ну, а для нас всех, нас и той целевой аудитории, которые наблюдают за нашим профессиональным общением, вывод один: сбор анамнеза должен быть соблюден, и не нужно надеяться на пациента — собрать все в полном объеме, выявить противопоказания — это профессиональная обязанность лечащего, направившего врача.
На этом свое выступление заканчиваю, коллеги. Спасибо за обмен мнениями, он чрезвычайно ценен. Всего доброго. А сейчас мы послушаем интересное мнение наших коллег.
И. Степанов:
Добрый день, уважаемые коллеги. Хотя МРТ не является источником повышенной опасности, в отличие от источников ионизирующего излучения, риски для жизни и здоровья у отдельных категорий граждан при его применении есть.
Неучет этих рисков может привести к тяжелым последствиям и для врача в плане юридической ответственности, и для пациентов в плане вреда жизни и здоровью.
Поэтому необходимо соблюдать два основных правила. Первое — это оформить направление на исследование согласно письму Минздрава от 19 декабря 2023 года, а также оформить информированное согласие на данное медицинское исследование. В нашей клинике это обязательно.
Данное согласие звучит так: «Я информирован о целях, характере и неблагоприятных эффектах предлагаемого диагностического исследования и возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью при его проведении, а также о том, что мне предстоит делать во время его проведения.
Я поставил в известность врача об отсутствии абсолютных и относительных противопоказаний, которые могут причинить вред здоровью и жизни: наличии кардиостимуляторов, клипс аневризм головного мозга, искусственного сердечного клапана, слуховых аппаратов, инсулинового насоса, шунтов, зубных протезов, металлических частиц в глазах, любых металлических предметов и конструкций в теле, наличии татуировок, отсутствии беременности, обо всех перенесенных мной, известных мне, травмах и операциях.
Подписывая настоящее информированное добровольное согласие, я удостоверяю, что текст согласия на проведение исследования при первичном обращении мной прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.
В случае, когда невозможно получить согласие, согласие подписывается консилиумом, но при этом надо по возможности исключить противопоказания и при этом оценить необходимость проведения данного исследования в условиях недостатка получения информации о противопоказаниях».
Спасибо за внимание. До новых встреч.
М. Галюкова:
Добрый день, уважаемые коллеги, уважаемые слушатели.
Сегодня к обсуждению нам предложена очень интересная тема. Это привлечение врача к уголовной ответственности за гибель пациента. Но при этом вводится дополнительное условие: пациент не сообщил критически значимую информацию.
В рассматриваемых нами случаях эта информация — установка электрокардиостимулятора.
Мы не будем обсуждать тот вопрос, что пациент должен обязан сообщать данную информацию каждому врачу. Пациент есть пациент, он может что-то забыть. Для него факт установки кардиостимулятора может быть просто естественным уже событием. И он может предполагать, что все есть в медицинской документации, зачем еще что-либо сообщать.
В данной ситуации речь идет о врачах. Исходя из обозначенного примера, врач вину не признал. И, по всей видимости, сторона защиты ссылалась именно на действия пациента.
Уголовное дело, исходя из контекста, возбуждено по статье 109 — причинение смерти по неосторожности. На сегодняшний день это самая ходовая статья. И расследование по такой категории дел предполагает тщательный сбор информации о профессии врача, о клинических рекомендациях, как должен действовать врач, о тактике и методике выбора диагностики врачом.
Но если упустить все технические моменты, остается один момент — другой. Врач должен осмотреть пациента, он должен его раздеть, он должен осмотреть кожные покровы, он должен осмотреть наличие шрамов и рубцов.
А кардиостимулятор, мы все прекрасно понимаем, это шрам от операции и это коробочка, которая выпирает под кожей. Поэтому врач банально не произвел необходимые манипуляции, необходимое обследование.
Другой вопрос, почему врач упорно не признает вину?
Конечно же, мы не знаем всех обстоятельств дела, но по опыту работы с такой категорией дел, как правило, это просто позиция врача.
К сожалению, я видела врачей, медицинских работников, которые после проведения экспертизы, которая однозначно говорит, что были нарушения, которые после анализа медицинской документации, которая составляет буквально два листа, утверждали, что они все сделали правильно. Хотя горе родственников потерпевшего говорит абсолютно о другом.
Мне кажется, здесь проблема намного глубже, чем она поставлена. Это деформация сознания врача, которая приводит вот к таким критическим событиям.
В последнее время я очень много говорю об этом. Очень много анализирую поведение врачей, и мне кажется, что уже достигнута та критическая точка, когда нужно объективно Минздраву принимать комплекс мер, направленных на то, чтобы врач не только работал добросовестно, но и осознавал то, что он делает и почему он делает.
Конечно, мне сейчас могут возразить, что врачи не настолько много получают. Но поверьте мне, дело не в финансировании, дело не в деньгах.
Дело в том менталитете, в котором уже погружено наше здравоохранение.
И еще одна реплика, один тезис — это корректность отражения информации в средствах массовой информации. В первый раз прочитав данный заголовок «На Урале освободили от наказания врача, осужденного за гибель пациента после МРТ», у меня было недопонимание, почему это произошло.
И только прочитав статью, я поняла, что просто истекли сроки давности. Врач не освобожден от уголовной ответственности, у него будет судимость.
Но вопрос стоит еще и о скорости, о качестве работы правоохранительных органов.
Потому что подобного рода освобождение — это брак работы правоохранительных органов. И это тоже та проблема по медицинским делам, которая встает перед правоприменителем, которую также нужно анализировать, и подобного рода вещи нужно пресекать.
Спасибо.
Д. Гаганов:
Не случайно вопрос поставлен именно таким образом. Нам предложено для рассмотрения два подхода. Обязанность информировать — здесь, как я предполагаю, подразумевается какие-либо смягчающие обстоятельства по статье 109. То есть обязанность информировать — это поведение пациента. Нет ли здесь небрежности со стороны пациента?
Ну и постараюсь ответить на этот вопрос. Ну, обязанность проверять — понятно, что это обязанность и медработника, и рентгенолаборанта, как я скажу далее.
И там, и там медработники были признаны виновными, с той лишь разницей, что в случае, в первом случае медработник Толтанбек был освобожден в связи с истечением срока давности в апелляционной инстанции, ну, а во втором — что прокуратура передала материал, приговора еще нет.
Ну и там, и там, значит, вина была исследована. В первом случае вина была исследована в суде, во втором случае прокуратура утвердила обвинительное заключение.
Можно сказать, что в данном случае, что у нас либо преступное легкомыслие, либо небрежность. Ну и, значит, эти два случая по данному критерию, наверное, можно исследовать.
Статья 109 — это нарушение специальных правил поведения или, как говорит прокуратура, ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей, когда деяние не отвечает полностью требованиям, предписаниям правил.
Ну и смотрим приказ 560н, правила проведения рентгенологических исследований, пункт 13. Направление для проведения рентгенологического исследования содержит, то есть оно должно содержать ограничения к проведению рентгенологического исследования при наличии, то есть надо определить наличие и вписать их в направление.
При этом обязательного образца заключения о совместимости имплантированного медизделия нету, ну есть только рекомендации, такая особенность.
А что касается рентген-лаборанта. Ну, вроде бы рентген-лаборант является просто техником по обслуживанию медицинского оборудования, не является врачом.
Но в профстандарте, пункт 3.1.1, трудовая функция написана, что сбор анамнеза у пациента, такие трудовые действия должен выполнять рентген-лаборант для выявления противопоказаний и наблюдения за пациентом.
То есть обязанность, именно обязанность проверять, определяет вину при смерти пациента.
Смотреть Уголовная ответственность врача за смерть пациента при неполном анамнезе
Участники
- Панов Алексей Валентинович, главный редактор информационного портала Право-мед.ру, г. Омск, член АЮР;
- Гаганов Дмитрий Борисович, юрисконсульт Ассоциации организаторов здравоохранения в онкологии г. Санкт-Петербург;
- Степанов Игорь Олегович, врач - невролог, юрист, председатель Ярославской областной общественной организации инвалидов-больных рассеянным склерозом "Гефест", г. Ярославль, член АЮР;
- Фефилова Валерия Вячеславовна, медицинский юрист, г. Архангельск;
- Галюкова Мария Игоревна, доцент кафедры уголовного права и процесса Уральского института управления Президентской Академии (РАНХИГС) г. Екатеринбург
- Васильев Игорь Валерьевич, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения НГМУ, г. Новосибирск
