Право-мед.ру
Нарушение требований о мультидисциплинарном подходе при экспертизе является существенным и ведёт к недостоверности выводов
В Ханты-Мансийске завершилось рассмотрение спора между Нижневартовской окружной клинической больницей и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Югры.
Суд 14 октября 2025 года вынес решение, в котором частично удовлетворил заявление медицинской организации о признании недействительным решения ТФОМС от 8 апреля 2024 года. Спор касался финансовых санкций, наложенных на больницу за предполагаемые нарушения при оказании медицинской помощи пациентам с коронавирусной инфекцией в 2021 году.
История спора началась с внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи, проведённой страховой компанией ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в декабре 2021 года.
Эксперты проверили 93 случая летальных исходов у пациентов с диагнозом COVID-19 и выявили нарушения, за которые были применены коды дефектов согласно приложению к Порядку проведения контроля Минздрава России № 231н.
В результате больнице было направлено требование о неоплате части оказанной помощи и уплате штрафов. Не согласившись с выводами экспертов, медицинская организация направила протокол разногласий, а затем — претензию в территориальный фонд ОМС.
В ответ ТФОМС Югры назначил повторную экспертизу (реэкспертизу), которую провела эксперт Мясникова О.Л. По её заключению от 15 марта 2024 года часть нарушений была подтверждена, однако по 51 случаю из 93 первоначальные выводы страховой компании были признаны ошибочными.
Тем не менее, по итогам реэкспертизы и последующего решения фонда от 8 апреля 2024 года больнице всё равно предписали вернуть в бюджет фонда 3 449 921 руб. и уплатить штраф в размере 250 719 руб, а также отказано в оплате медицинской помощи на сумму 13 404 778 руб. с дополнительным штрафом 752 157 руб.
Общая сумма финансовых санкций составила более 17,8 млн рублей.
Больница оспорила это решение в суде, указав, что при проведении как первичной, так и повторной экспертизы были нарушены установленные законом требования.
В частности, речь шла о том, что у многих пациентов, помимо COVID-19, имелись тяжёлые сопутствующие заболевания — ишемическая болезнь сердца в сочетании с сахарным диабетом, онкологическими патологиями, хронической обструктивной болезнью лёгких, острым нарушением мозгового кровообращения и другими состояниями.
Согласно подпункту 3 пункта 37 Порядка № 231н, такие случаи требуют обязательного проведения мультидисциплинарной экспертизы с привлечением специалистов разных профилей. Однако и страховая компания, и эксперт ТФОМС ограничились оценкой только инфекционистом, без участия кардиологов, эндокринологов или онкологов.
Суд согласился с доводами больницы. В решении подчёркивается, что нарушение требований о мультидисциплинарном подходе при экспертизе является существенным и ведёт к недостоверности выводов. В частности, экспертные заключения не содержали оценки влияния выявленных нарушений на состояние пациентов с учётом их сложного коморбидного фона. Это, по мнению суда, лишает экспертизу объективности и делает невозможным обоснованное применение финансовых санкций.
В то же время суд отказал в удовлетворении требований по остальной части спора.
По его мнению, в случаях, где у пациентов отсутствовали указанные в подпункте 3 пункта 37 Порядка № 231н сопутствующие патологии, экспертиза была проведена в рамках установленных правил. Заявитель не представил доказательств, опровергающих выводы эксперта Мясниковой О.Л., и не поддержал своё первоначальное ходатайство о назначении судебной экспертизы, что лишило суд возможности пересмотреть остальные эпизоды.
В итоге суд частично удовлетворил заявление больницы.
Решение ТФОМС Югры признано незаконным в части неоплаты 4 009 908 руб. и штрафа в размере 208 932 рубля, что в совокупности составляет 4 218 841 руб. Эти суммы подлежат отмене, а средства не должны быть взысканы с медицинской организации. По остальной части требований — на общую сумму свыше 13,6 млн рублей — в удовлетворении отказано. Кроме того, с ТФОМС ОМС в пользу больницы взыскана уплаченная государственная пошлина в размере 3 000 рублей.
Решение не вступило в законную силу.
