Право-мед.ру
Видеоконференция Право-мед.ру № 307 (28) от 6 ноября 2025 года, на которой обсуждалась судебная практика оспаривания привлечения врача анестезиолога – реаниматолога к дисциплинарной ответственности
А. Панов:
Двадцать восьмая конференция текущего года и триста седьмая с начала работы формата. Тема — вопросы реанимационных мероприятий. Название видеоконференции перед вашими глазами.
Информационным поводом для профессионального общения послужила судебная практика: решение Октябрьского районного суда города Архангельска, вынесенное в сентябре текущего года.
В чём суть спора?
Врач-анестезиолог-реаниматолог отказался от проведения реанимации пациенту с остановкой сердца после операции. Пациент находился в состоянии клинической смерти. Администрация объявила врачу дисциплинарное взыскание за непроведение реанимационных мероприятий.
Врач с этим не согласился и оспорил правомерность наложения дисциплинарного взыскания в суде, ссылаясь на то, что имело место неизлечимое основное заболевание и отсутствовали показания к реанимации.
В качестве правового обоснования он сослался на Федеральный закон № 323-ФЗ, статью 66, часть 7, в которой говорится, что реанимация не проводится, если имеет место состояние клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний (или в иных случаях, прямо предусмотренных законом).
Кроме того, упоминался Приказ Минздрава № 785 о необходимости проведения внеплановых проверок в случае летального исхода,
а также нормы трудового права — статьи 192 и 193 Трудового кодекса Российской Федерации.
Позиция работодателя основывалась на формальном толковании материального права: отказ от реанимации возможен только при наличии документального заключения консилиума, которого в данном случае не было. Также у пациента отсутствовал формально установленный диагноз, несовместимый с жизнью, следовательно, реанимация считалась обязательной, и её невыполнение квалифицировалось как нарушение.
Позиция врача и его доказательства: у пациента имелось два неизлечимых прогрессирующих заболевания; профильная, более оснащённая больница от проведения операции отказалась; летальный исход прогнозировался; во главу угла ставились принципы гуманности и медицинской этики.
Кроме того, экспертиза качества медицинской помощи не выявила дефектов при оказании помощи.
Судебная позиция и оценка доказательств: достаточными для обоснования отказа от реанимации суд счёл следующее — медицинская документация, заключение медицинской экспертизы, клиническая картина, объективное состояние пациента и факт отказа профильного учреждения от аналогичного лечения.
Также судом были установлены процедурные нарушения со стороны работодателя:
— несоблюдение требований Приказа № 785 в части проведения контроля при летальном исходе;
— нарушение профессиональных процедур и норм трудового права при оформлении приказа о дисциплинарном взыскании (отсутствовало чёткое описание проступка, даты и времени);
— неучтён стаж работника и отсутствие у него предыдущих взысканий.
Правовая позиция суда: отказ от реанимации не является дисциплинарным проступком, если подтверждён факт неизлечимости заболевания, даже при отсутствии заключения консилиума. Суд вправе самостоятельно оценивать медицинские обстоятельства на основе совокупности доказательств, а не ограничиваться одним их видом. При этом судебное решение соответствует практике Верховного Суда по трудовым спорам.
Как я уже отмечал, суд учёл отсутствие у работника предыдущих нарушений и нечёткую формулировку в приказе о взыскании.
Вопрос, вынесенный мной на обсуждение коллег: какие доказательства, помимо документального решения консилиума, могут быть признаны судом достаточными для подтверждения обоснованности решения врача не начинать реанимацию?
(Поясняю дополнительно: правомерность дисциплинарного взыскания была опровергнута судебным решением.)
Переходим к обсуждению. Дмитрий — инициатор темы, формулировка вопроса — моя. Пожалуйста, Дмитрий, слушаю вас.
Д. Гаганов:
Благодарю вас. Неслучайно я предложил эту тему для видеоконференции: вопрос, как мне представляется, является одним из центральных в медицинском праве — это граница между жизнью и смертью.
В Средневековье неслучайно говорили, что у врача есть особое право — право на жизнь и право на смерть. Сегодня, на фоне XX–XXI веков и теории прав человека, эта правовая конструкция, безусловно, трансформировалась и размылась.
Однако если обратиться к античности или даже к фильмам о Троянской войне — врач сам решал, кому жить, кому умереть, никого не спрашивая.
Данное дело, на мой взгляд, показательное: оно раскрывает тонкости этой проблемы. Вопрос поставлен очень удачно, поскольку суд исследовал именно достаточность, обоснованность и относимость доказательств.
Истец — врач-анестезиолог — подал заявление в порядке индивидуального трудового спора. В исковом заявлении он указал, что его трудовые права нарушены, поскольку летальный исход был прогнозируем в течение суток без дополнительного оперативного вмешательства. Хирург был предупреждён об этом до начала операции.
С точки зрения доказательственной базы: исследовался журнал оперативного вмешательства, а также, предположительно, журнал анестезиологического пособия — это один из ключевых документов.
Особое значение имеет проведённая междисциплинарная внеплановая экспертиза качества медицинской помощи (КМП). Она была назначена на фоне отсутствия системы внутреннего контроля качества по данному случаю.
В совокупности эти материалы стали доказательством правоты лица, привлечённого к дисциплинарной ответственности, и подтвердили факт нарушения его трудовых прав. В данном случае речь идёт о правомерном отказе от реанимационных мероприятий.
Следует отметить: не была проведена комиссия по исследованию летальных исходов (КИЛИ), её документы отсутствовали. Также отсутствовал приказ о перечне случаев, когда проводится КИЛИ.
Кроме того, как уже упоминал Алексей, суд коснулся понятия перехода к паллиативной медицинской помощи, хотя и сделал это формально. В судебном акте указано: медицинская организация имеет право выдать медицинское заключение в рамках Приказа Минздрава об утверждении Положения об оказании паллиативной помощи.
Решение врачебной комиссии медицинской организации, в которой работал анестезиолог, о переводе пациента в паллиативный статус должно было быть принято. Однако этого не произошло.
Из объяснений анестезиолога следует, что он довёл информацию о необходимости такой комиссии до администрации. Следовательно, решение не проводить врачебную комиссию приняла администрация — работодатель.
В такой ситуации начинают применяться нормы рамочного закона № 323-ФЗ, как уже отметил Алексей Валентинович. Поскольку они стоят выше по иерархии, именно с их позиции оценивается правомерность действий врача, особенно в условиях отсутствия процедур, предусмотренных ведомственными актами (например, приказом о паллиативной помощи).
Также важно: анестезиолог полностью информировал хирурга о том, что пациент может не пережить операцию. Эта информация была доведена, но операция началась.
Здесь возникает интересный момент: действие хирурга может рассматриваться как действие работодателя, особенно в контексте индивидуального трудового спора. Это особенность таких дел — действия других сотрудников, с которыми работник взаимодействует по служебной функции, также влияют на оценку ситуации.
Тема, безусловно, требует дальнейшего изучения. Несмотря на её фундаментальность, судебных актов по вопросу правомерности отказа от реанимации крайне мало, и публикаций на эту тему также недостаточно.
Однако на лекциях, которые я провожу, этот вопрос постоянно задают: «Как правомерно принять решение о прекращении или непроведении реанимационных мероприятий?» — ведь это и есть то самое «право на жизнь и право на смерть», о котором я упомянул в начале.
Я закончил и с удовольствием передаю слово нашему великолепному модератору.
А. Панов:
Дмитрий, взял бразды правления в свои руки. Сделаю акцент ещё раз на том, на что обратил внимание Дмитрий.
Реанимационные мероприятия по всей территории России проводятся ежедневно в огромном количестве. Летальные исходы также происходят регулярно. Переход от жизни к смерти — естественная биологическая составляющая. Однако действия медиков регулируются правовыми нормами.
Одной из таких норм, как я уже упоминал, является требование о наличии заключения консилиума. В данном случае консилиум не проводился и заключения не было. Однако из судебного акта следует: формальное несоблюдение требований не равнозначно автоматическому наличию дисциплинарного проступка в действиях врача. Это первая важная составляющая.
Вторая: суд указал, что врач может опираться на совокупность клинических и документальных данных. Следовательно, огромное значение имеет точное и скрупулёзное оформление медицинской документации, включая все изменения в состоянии пациента.
Исходя из этих трёх компонентов — клинической картины, документации и подтверждения неизлечимости — суд пришёл к выводу, что отказ от реанимации был правомерным, и в действиях врача-анестезиолога дисциплинарного проступка не усматривается.
Возможно, работодатель формально подошёл к вопросу привлечения к дисциплинарной ответственности. Мотивы могут быть разными: например, прогнозировалась жалоба со стороны родственников или желание «перестраховаться» путём профилактического взыскания.
Однако врач оказался грамотным, вооружённым правовыми знаниями и, главное, добросовестно вёл медицинскую документацию. Эта совокупность позволила ему успешно отстоять свою позицию и добиться признания дисциплинарного взыскания незаконным.
Полагаю, что данная тема и содержание нашей видеоконференции будут востребованы нашей целевой аудиторией.
Дмитрию — ещё раз спасибо за предложение и за содержательный вопрос, который мы с ним обсудили. Всего доброго, до новых встреч!
- Панов Алексей Валентинович, главный редактор информационного портала Право-мед.ру, г. Омск, член АЮР;
- Гаганов Дмитрий Борисович, юрисконсульт Ассоциации организаторов здравоохранения в онкологии г. Санкт-Петербург.
