Выявленные нарушения носили существенный характер

Размер санкций установлен законодательством и тарифными соглашениями именно для медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе ОМС, и учитывает как характер нарушений, так и социальную значимость такой деятельности

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обратилось в суд с требованием взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Городская больница Эжвинского района г. Сыктывкара» штрафные санкции за выявленные нарушения при оказании медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования. Общая сумма требований составила 408 507 рублей.

Поводом для иска стали результаты проведенных в 2023–2024 годах экспертиз качества медицинской помощи, инициированных филиалом «СОГАЗ-Мед» в Республике Коми.

В ходе контрольных мероприятий были выявлены системные нарушения, допущенные городской больницей при оказании помощи застрахованным лицам. В частности, экспертизы зафиксировали случаи несоответствия данных медицинской документации сведениям из реестра счетов, расхождения между клиническими и патолого-анатомическими диагнозами второй и третьей категории, вызванные непроведением необходимых диагностических исследований, а также необоснованное назначение лекарственных препаратов, включая одновременное применение средств с аналогичным фармакологическим действием и нерациональную лекарственную терапию, которая создавала риски для здоровья пациентов.

Кроме того, были зафиксированы нарушения порядка оказания медицинской помощи: несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых диагностических и лечебных мероприятий, нарушение преемственности в оказании помощи и необоснованная госпитализация. В одном из случаев, связанном с летальным исходом, эксперты установили совокупность нарушений, включая расхождения между клиническим и патолого-анатомическим диагнозом и несвоевременное проведение необходимых исследований.

Все эти случаи расценены как оказание медицинской помощи ненадлежащего качества и послужили основанием для начисления штрафов в соответствии с действующими тарифными соглашениями и правилами ОМС.

Ответчик — городская больница Эжвинского района — не отрицал факта оказания помощи, но указывал, что часть требований необоснованна, поскольку были направлены претензии в Территориальный фонд ОМС Республики Коми и оспаривал применение штрафов. По мнению больницы, фонд не провел повторные экспертизы, и процедура обжалования тем самым не была завершена.

Кроме того, ответчик подчеркивал, что взыскание крупных штрафов негативно скажется на возможности оказания медицинской помощи населению, а сама сумма штрафа, наложенная сверх уже неоплаченной или частично оплаченной помощи, образует неосновательное обогащение страховщика.

В случае удовлетворения иска больница просила суд снизить размер штрафа до минимального.

Территориальный фонд ОМС Республики Коми, выступавший в деле в качестве третьего лица, пояснил, что поступившие от больницы претензии не содержали достаточных оснований для проведения повторных экспертиз.

В частности, в претензиях не содержалось аналитического обоснования несогласия с заключениями экспертов, а лишь формально дублировались формулировки из самих актов. Кроме того, фонд сослался на разъяснения Федерального фонда ОМС, подтверждающие правомерность привлечения к проведению экспертизы врача-терапевта в случаях, когда оказание помощи связано с профилем «физическая и реабилитационная медицина». Таким образом, претензии больницы не повлекли за собой признание актов экспертиз недействительными или их отмену.

Суд отметил, что ответчик не воспользовался всеми предусмотренными законом возможностями защиты своих прав. В частности, несмотря на формальное направление претензий в фонд, он не добился признания актов экспертиз недействительными, не провел независимую экспертизу и не ходатайствовал о назначении судебной экспертизы. Таким образом, на момент рассмотрения дела акты оставались юридически действительными и являлись достаточным основанием для взыскания санкций.

Ходатайство о снижении штрафа суд отклонил, указав, что размер санкций установлен законодательством и тарифными соглашениями именно для медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе ОМС, и учитывает как характер нарушений, так и социальную значимость такой деятельности.

При этом суд подчеркнул, что выявленные нарушения носили существенный характер — они создавали реальные риски для здоровья и жизни пациентов, включая летальный исход, и не могут считаться малозначительными или не повлиявшими на качество помощи.

В итоге суд полностью удовлетворил исковые требования и взыскал с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Городская больница Эжвинского района г. Сыктывкара» в пользу АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» штрафные санкции в размере 408 507 рублей, а также 25 425 рублей в счет возмещения расходов по государственной пошлине.

Решение не вступило в законную силу.