Право-мед.ру
Видеоконференция Право-мед.ру № 309 (30) от 25 ноября 2025 года, на которой обсуждался судебный акт по взысканию с ЦРБ штрафных санкций по итогам медико-экономической экспертизы
А. Панов:
Сообщаю о том, что у нас сегодня 30-я видеоконференция текущего года и 309-я — с начала работы формата.
Рассматривать мы будем социальный характер деятельности медицинских организаций как фактор, ограничивающий ответственность в системе обязательного медицинского страхования.
Как видим на слайде, резолютивная часть была объявлена 29 октября, а в полном объёме решение изготовлено 13 ноября, то есть в пределах двух недель перед нашей видеоконференцией.
Суть спора:
Истец — страховая компания.
Ответчик — Тогучинская ЦРБ.
Страховая компания взыскивает с больницы почти 5 миллионов рублей штрафа, наложенных по итогам медико-экономической экспертизы, в том числе за 77 случаев дефекта 2.16.1 — несоответствие документации и реестра счётов — и другие дефекты, которые перед вашими глазами.
Санкции применены за формальные либо оформительские нарушения в отчётности. Перед вами расшифровка кодов дефектов: 2.11, 2.13, 2.16.2 — перечитывать не буду, так как из описания и кода дефекта понятно, что они собой представляют.
Ключевая позиция суда — отказ в удовлетворении исковых требований несмотря на то, что ЦРБ подписала заключение медико-экономической экспертизы без разногласий и не оспаривала акты ни в досудебном, ни в судебном порядке.
Главный довод суда заключался в следующем: деятельность ЦРБ носит социально-некоммерческий характер, направлена на реализацию конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь, а не на извлечение прибыли.
Какие доводы привёл суд?
ЦРБ, созданная для исполнения полномочий регионального минздрава в сфере охраны здоровья, является единственным учреждением в Тогучинском районе и обслуживает сельское население, не являясь коммерческим субъектом. Соответственно, к ней должны применяться иные критерии ответственности.
Суд учёл следующие обстоятельства: при оказании медицинской помощи наблюдается кадровый дефицит, при этом значительная часть медицинских работников старше 40 лет, что вызывает определённые затруднения при работе с цифровыми системами и документооборотом. Кроме того, высокая нагрузка из-за кадрового дефицита объективно приводит к техническим ошибкам оформления.
Характер этих нарушений признан оформительским и техническим, самое главное — не связанным с качеством лечения, вредом пациенту или фальсификацией. Речь идёт исключительно о документах.
По мнению суда, такие нарушения не свидетельствуют о недобросовестности или злоупотреблении.
В системе ОМС отношения носят социально-обеспечительный, а не предпринимательский характер.
Особый объект — охрана здоровья, вытекающий из Конституции. Применение полной меры договорных санкций к социальному институту нарушает принцип соразмерности ответственности. Учитывается контекст исполнения публичной миссии.
В результате требования о взыскании штрафов в размере почти 5 миллионов рублей не будут удовлетворены.
Этот судья — судья Ануфриева — проявила, на мой взгляд, потенциальную смелость. Я не припомню, чтобы при иске страховых компаний размер штрафов снижался до нуля. Да, бывали случаи уменьшения в 2, 5 или даже 10 раз, но полный отказ в иске — такого не припомню.
Из судебного акта не вытекает, какие именно доводы приводила ЦРБ в обоснование своей позиции. Но, несомненно, она ссылалась на социальный характер своей деятельности и кадровый дефицит.
Вопрос, который я выношу на обсуждение Дмитрию: какие могут быть основания для признания чрезмерным применения договорных санкций к учреждениям здравоохранения, даже при наличии формальных отклонений в отчётности, в условиях кадрового дефицита и старения персонала?
Дмитрий, нас сегодня двое — вам предоставляется право первым изложить свои суждения.
Д. Гаганов:
Благодарю вас. У меня искренняя уверенность в том, что это решение надо запаять в целлофан и повесить на стенку.
На фоне недавнего обсуждения законопроекта, который полностью изменился и лишил губернаторов права определять, будут ли организации работать в системе ОМС на территории региона, мы видим здесь очень серьёзный задел для защиты своих интересов.
Другой вопрос — насколько это решение устоит в вышестоящих инстанциях, если страховая компания его обжалует. Но, несомненно, это антоцедент. Ещё раз повторяю: у нас не прецедентное право. Прецедент — это образец для рассмотрения, а антоцедент — это судебный акт, который следует принимать во внимание.
Ввожу такой термин. Привет всем, кто не понимает разницы между системой общего права и континентального.
Что касается обоснований, я действительно испытывал затруднения при анализе. Но мне показалось полезным добавить к сказанному Алексеем Валентиновичем Пановым следующее: ссылка на социальную миссию, загруженность и кадровый дефицит при одновременном выполнении важнейшей социальной функции на территории удалённого района — всё это суд учёл. Особенно важно, что суд, говоря об отсутствии недобросовестности и злоупотребления, обратил внимание на нормы Гражданского кодекса РФ.
Споры, возникающие при подаче иска страховой медицинской организацией к медицинской организации, рассматриваются в порядке искового производства. С 2018 года сложилась устоявшаяся практика, и в Гражданском кодексе есть положение: поведение участников предполагается добросовестным, пока не доказано обратное. Суд проанализировал обстоятельства и пришёл к выводу, что недобросовестности не было.
Мне также показалось важным, что суд отметил: субъект Российской Федерации вправе определять способ оплаты медицинской помощи на основе клинико-статистических групп (КСГ) либо на основе КСГ и клинико-профильных групп (КПГ). Не исключается и сочетание этих способов. Суд сослался на письмо Минздрава.
То есть исследовалась особенность оплаты специализированной помощи в конкретном регионе. Субъектам РФ дано право индивидуализировать применение КСГ и КПГ с учётом региональных потребностей. В тарифном соглашении могут быть выделены подгруппы.
Далее суд указал, что страховая медицинская организация при наложении штрафов не учла особенности применения КСГ и КПГ в Новосибирской области — а они действительно существуют, и суд их чётко рассмотрел. Он сослался на письмо Минздрава Новосибирской области с рекомендациями по применению этих групп.
Коды дефектов 2.16.1 и 2.16.2 были применены формально, без учёта региональных особенностей КСГ и КПГ. При этом процедура уведомления о применении этих принципов в особом соотношении была соблюдена. Комиссия по тарифам это учла. Следовательно, страховая организация не могла этого не знать, но пошла по формальному пути исполнения договорных обязательств: «не выполнено — значит, штрафуем».
Верховный Суд уже указывал, что при применении санкций должны учитываться положения Гражданского кодекса. А здесь суд напомнил об особой публично-правовой составляющей: страховая медицинская организация не выполнила в полном объёме возложенную на неё законом обязанность — обосновать наложение штрафа с учётом региональных особенностей КСГ и КПГ.
К этому — то, что отметил Алексей Валентинович: особая социальная значимость учреждения и формальный характер нарушений. Также важен анализ соотношения Федерального закона № 323-ФЗ и № 326-ФЗ. Закон № 323-ФЗ является рамочным для медико-правовых отношений.
И ещё один момент: закон не предусматривает обязательность медико-экономической экспертизы (МЭЭ). Это тоже стало частью позиции суда — он исследовал недостаточную тщательность и обоснованность наложения штрафов. МЭЭ также должна была учитывать региональные особенности применения КСГ и КПГ, но этого сделано не было — и суд об этом прямо говорит.
Дело чрезвычайно интересно и, как я уже сказал, антоцедентно. Оно показательно.
Уважаемые руководители медицинских организаций, применяющих КСГ и КПГ: закатайте это решение в плёнку и повесьте на стену — там очень важная логика и соотношение норм законов № 323-ФЗ и № 326-ФЗ.
Ещё раз благодарю Алексея Валентиновича за этот интереснейший антоцедент.
А. Панов:
Продолжаю, Дмитрий. В одном моменте я с вами не согласен: страховая компания якобы не учла территориальные особенности. Судебный акт прямо указывает, что больница подписала акты МЭЭ без разногласий и не оспаривала их. Соответственно, что ещё делать страховой компании? .
Ответчик признал нарушения. Имеет место коммерческий интерес у страховой компании, а потому подача иска о взыскании штрафа в полном объёме рассматривается как использование договорных отношений.
Мы с вами знаем, что по нормам Гражданского кодекса РФ (статья 333) при применении штрафов (неустойки) суд вправе снизить их размер. Однако суд первой инстанции вообще не упомянул статью 333. Вместо этого он поднял на щит тезис о том, что ОМС — это социальный институт, внутри которого курсируют договорные отношения, в рамках которых страховая компания формально накладывает штрафные санкции на исполнителя объёмов и качества медицинской помощи — что и было сделано.
Кроме того, речь идёт и о госпошлине, не о 16 тысячах и не о 1 690 рублях, а о 169 тысячах рублей — сумма внушительная. Представители страховой компании, скорее всего, впали в некий транс после вынесения этого решения.
Судя по всему, ЦРБ, хоть и подписала акты и не обжаловала их, в судебном процессе, возможно, не выдвигала доводов для снижения размера штрафа и не ссылалась на статью 333. Поэтому судья Ануфриева каким-то образом прониклась состоянием кадрового дефицита и старения населения в Тогучинском районе Новосибирской области и включила эти обстоятельства в мотивировочную часть решения.
Искренне рад, что она это сделала.
На 100 % страховая компания подаст апелляционную жалобу — подобного прецедента ещё не было. И я думаю, что апелляционная инстанция, учитывая, что речь всё же идёт о договорных отношениях в системе ОМС, скорее всего увеличит размер штрафа.
Хотелось бы, чтобы этого не произошло, но мой юридический опыт и интуиция говорят, что штраф будет увеличен — если, конечно, жалоба будет подана, а в этом я почти не сомневаюсь.
Дмитрий, пожалуйста.
Д. Гаганов:
Хотел бы возразить. По закону, а точнее — по приказу № 231н , даже если медицинская организация согласна с актами МЭЭ, у неё всё равно сохраняется право защищаться в суде — подать заявление неискового характера или возразить по иску.
Вторая важная тонкость: да, применяются нормы Гражданского кодекса, но суд не связан заранее никакими обстоятельствами. В рамках искового производства он заново устанавливает и анализирует договорные правоотношения. То есть согласие с актами МЭЭ не означает согласие с иском. Процессуальные права ответчика сохраняются в полном объёме. Вот об этом я хотел сказать.
А. Панов:
Благодарю, Дмитрий, за дополнение. Думаю, к этому судебному акту мы ещё вернёмся после апелляционного обжалования и посмотрим, какие доводы приведёт суд апелляционной инстанции. До свидания.
Ф. Фефилова:
Здравствуйте, уважаемые коллеги.
Когда я прочитала данное решение суда, у меня возникло эмоциональное потрясение. Я была, конечно, в шоке от доводов, приведённых судом в качестве основания для отказа. Выводы суда о том, что наличие дефектов «неизбежно» ввиду социального характера деятельности и кадрового дефицита, не могут быть основанием для отказа во взыскании штрафных санкций. По сути, такие выводы признают сложившуюся ситуацию в медицине нормой — а это недопустимо.
Вместе с тем само решение суда законно, однако основания для отказа в удовлетворении требований — иные. Они были указаны в определении Верховного Суда РФ от 3 октября 2022 года.
Верховный Суд в определении указал, что в соответствии с частью 8 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ штраф уплачивается медицинской организацией только в случае, если медицинская помощь была оказана некачественно. Все формальные нарушения не являются основанием для уплаты штрафа.
После этого последовали различные решения арбитражных судов об отказе во взыскании штрафных санкций по формальным основаниям. Эти решения освещались на портале «Право-мед.he , — я их сама видела и тоже радовалась. Новости были опубликованы 4 августа, 12 сентября и 15 октября. Такая практика существует, но она основана на других нормах законодательства.
Хотелось бы подчеркнуть: необходимо вносить изменения в Правила ОМС, а именно — в приложение № 8 к Правилам, где установлены финансовые санкции. Там следует убрать штрафные санкции за формальные нарушения, а не пытаться отменять их через суд.
Также хочу отметить: медицинская организация в данном случае всё равно понесла ответственность, ведь в системе предусмотрены два вида финансовых санкций — уменьшение оплаты и штраф. По кодам дефектов 2.16.1 и 2.16.2, помимо штрафа, предусмотрены финансовые санкции: по одному коду — уменьшение оплаты на 10 %, по другому — полная неоплата медицинской помощи.
Уменьшение оплаты производится страховой медицинской организацией самостоятельно при перечислении средств за следующий месяц — она просто удерживает сумму из платежа. А штраф медицинская организация должна уплатить дополнительно. Поэтому, если она этого не делает, страховые обращаются в суд за взысканием штрафов.
Из рассматриваемого решения мы видим только отказ во взыскании штрафов, но не видим, что по этим же случаям оплата была снижена или не произведена вовсе. Следовательно, медицинская организация всё же понесла ответственность.
Какие выводы нужно сделать?
Во-первых, ответственность у медицинских организаций есть — в виде уменьшения оплаты.
Во-вторых, в случаях, когда страховые компании взыскивают штрафы по формальным основаниям, медицинским организациям следует руководствоваться решениями судов, в первую очередь — определением Верховного Суда, и оспаривать такие требования в суде.
Я сама против того, чтобы страховые медицинские организации наживались на медицинских организациях — ведь 25 % штрафов они забирают себе.
И, конечно, нужно вносить изменения в Правила ОМС, как я уже говорила: убирать штрафы за формальные нарушения, если это противоречит Федеральному закону № 326-ФЗ.
У меня всё. Спасибо за внимание, всего хорошего. До свидания.
Участники
- Панов Алексей Валентинович, главный редактор информационного портала Право-мед.ру, г. Омск, член АЮР;
- Гаганов Дмитрий Борисович, юрисконсульт Ассоциации организаторов здравоохранения в онкологии г. Санкт-Петербург;
- Фефилова Валерия Вячеславовна, медицинский юрист, г. Архангельск.
