Право-мед.ру
Больница не оспаривала выводы экспертиз в судебном порядке и не заявляла ходатайств о проведении повторной или судебной экспертизы
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым «Симферопольская клиническая больница» обратилось в суд с требованием взыскать с ООО «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» задолженность за оказанную в 2022 году медицинскую помощь застрахованным лицам.
По утверждению больницы, страховая компания не исполнила свои обязательства по оплате медицинских услуг в полном объеме, несмотря на наличие действующего договора на оказание и оплату медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования, заключенного в январе 2022 года.
Изначально истец просил взыскать более 24,5 миллиона рублей основного долга и почти 1,9 миллиона рублей пени за просрочку оплаты.
Спор возник в рамках взаиморасчетов по системе ОМС. В течение 2022 года больница оказывала медицинскую помощь пациентам, застрахованным в «Крыммедстрах», и ежемесячно направляла в адрес страховой компании счета и реестры на оплату.
Страховая компания, в свою очередь, частично оплачивала эти счета, ссылаясь на результаты контрольных мероприятий — медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи.
По итогам таких проверок страховщик удерживал значительные суммы, мотивируя это нарушениями со стороны медицинской организации, включая непредоставление документации, несвоевременность оказания помощи и отклонения от клинических рекомендаций.
В ходе разбирательства выяснилось, что некоторые удержания касались не только 2022 года, но и расчетов за 2021 год. Однако суд указал, что договор на 2021 год регулировал отношения только в пределах того календарного года, и применять санкции по его итогам к расчетам за 2022 год недопустимо.
Тем не менее, по контролю за 2022 год страховщик представил 69 заключений о выявленных нарушениях, на основании которых суммарно было удержано более 5,2 миллиона рублей. Больница утверждала, что не получала большинство из этих заключений, а потому не могла их обжаловать или представить на проверку.
Суд исследовал вопрос вручения документов. Было установлено, что ответчик направлял заключения экспертиз вместе с сопроводительными письмами и реестрами передачи, на которых стояли подпись и печать медицинской организации.
Несмотря на довод истца о том, что только одно должностное лицо уполномочено принимать корреспонденцию, суд указал: отсутствие внутреннего уведомления страховщика об этом обстоятельстве делает такие возражения несостоятельными. Кроме того, некоторые заключения были подписаны больницей и возвращены, а в других случаях больница направляла протоколы разногласий, что подтверждает факт ознакомления с материалами.
Суд также отметил, что больница не оспаривала выводы экспертиз в судебном порядке и не заявляла ходатайств о проведении повторной или судебной экспертизы.
При этом представленные заключения соответствовали требованиям законодательства: они содержали коды нарушений, ссылки на критерии качества и были подписаны квалифицированными экспертами — врачами с необходимым стажем. В связи с этим суд признал представленные доказательства страховщика допустимыми, относимыми и достоверными.
Одновременно суд подчеркнул, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС носит публичный характер и заключается в рамках реализации территориальной программы, поэтому отказ в оплате возможен только при наличии законных оснований и соблюдении процедуры контроля. В данном случае такие основания были подтверждены — по итогам 2022 года действительно имели место нарушения, повлекшие за собой законные финансовые санкции.
В результате суд частично удовлетворил исковые требования.
Из заявленных 24,5 миллиона рублей основного долга подлежало взысканию около 19,3 миллиона рублей — за вычетом обоснованно удержанных сумм по результатам контрольных мероприятий за 2022 год.
Что касается пеней, то суд установил, что с 1 апреля по 1 октября 2022 года действовал мораторий на начисление финансовых санкций в рамках антикризисных мер Правительства РФ. Поэтому пени были начислены только за период после окончания моратория — с октября 2022 по июль 2023 года. Итоговая сумма неустойки составила около 1,4 миллиона рублей.
Кроме того, с ответчика была взыскана часть судебных расходов — 123 тысячи рублей в счет возмещения уплаченной истцом государственной пошлины, пропорционально удовлетворенной части иска.
Суд отказал в остальной части требований, включая взыскание задолженности за июнь 2022 года, поскольку по этому периоду вопрос уже был решен в другом судебном процессе.
Решение не вступило в законную силу.
