Право-мед.ру
Представленные экспертные заключения не подтверждали фактического неоказания помощи или ее ненадлежащего качества
4 февраля 2026 года отклонены исковые требования страховой медицинской организации ООО «Арсенал медицинское страхование» к ГБУЗ РК «Симферопольская клиническая больница».
Спор, тянущийся с середины 2022 года, касался применения финансовых санкций в системе обязательного медицинского страхования за непредставление медицинской документации. Изначально страховая компания требовала взыскать с больницы более 33 миллионов рублей, включая суммы снятий за не подтвержденные документально случаи лечения, штрафы и пени.
Истцом по делу выступало ООО «Арсенал медицинское страхование» в лице крымского филиала, заключившее с больницей договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС на 2021 год.
Ответчиком стала Симферопольская клиническая больница — крупное государственное учреждение здравоохранения региона.
Страховщик провел в 2021 году медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи, по итогам которых выявил нарушения, связанные преимущественно с непредставлением медицинской документации (коды дефектов 4.1 по старому порядку и 2.12 по новому). На этом основании компания потребовала вернуть 26 миллионов рублей целевых средств ОМС, уплатить штрафы почти на миллион рублей, пени около 500 тысяч рублей, а также вернуть средства авансирования в размере 5,8 миллиона рублей, которые, по мнению страховщика, не были обеспечены выставленными счетами.
Судебная история дела оказалась непростой.
Первое решение суда первой инстанции от апреля 2024 года полностью удовлетворило требования страховой компании.
Апелляционная инстанция в ноябре того же года поддержала эту позицию. Однако в феврале 2025 года кассационный суд отменил оба акта и направил дело на новое рассмотрение, указав на необходимость установить фактические обстоятельства оказания медицинской помощи, а не ограничиваться формальными нарушениями документооборота.
Кассационная инстанция также рекомендовала суду первой инстанции рассмотреть вопрос о назначении судебной экспертизы.
При повторном рассмотрении суд тщательно проанализировал представленные доказательства. Ключевым обстоятельством стало то, что больница предоставила в материалы дела всю первичную медицинскую документацию по оспариваемым случаям лечения еще в январе 2023 года.
Эта документация подтверждала фактическое оказание медицинской помощи застрахованным лицам.
Суд пришел к выводу, что непредставление документов в установленный срок (коды дефектов 4.1 и 2.12) не тождественно неоказанию помощи или ее ненадлежащему качеству.
Согласно статье 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании», штрафные санкции применяются именно за неоказание, несвоевременное оказание или ненадлежащее качество медицинской помощи, а не за нарушения в документообороте. Поскольку страховщик не представил доказательств реального ущерба для пациентов или дефектов в самой медицинской помощи, оснований для взыскания штрафов и пеней суд не усмотрел.
Стороны отказались от проведения судебной экспертизы на территории больницы, ссылаясь на позицию Верховного Суда РФ, закрепленную в Обзоре судебной практики от ноября 2024 года: правовая оценка актов экспертизы качества помощи возможна только при оспаривании решений фонда ОМС, а не страховой компании.
Тем не менее, страховщик самостоятельно провел дополнительную экспертизу в июле 2025 года, но ее результаты не изменили выводов суда — представленные экспертные заключения не подтверждали фактического неоказания помощи или ее ненадлежащего качества.
В итоге суд полностью отказал в удовлетворении исковых требований. Страховая компания не сможет взыскать ни 26 миллионов рублей целевых средств, ни миллион рублей штрафов и пеней, ни 5,8 миллиона рублей по авансированию.
Судебные расходы в виде уплаченной государственной пошлины в размере 195 тысяч рублей остались за истцом.
Решение не вступило в законную силу.
