Право-мед.ру
Страховая организация не вправе выделять дополнительные средства без соответствующего решения уполномоченного органа
В феврале текущего года апелляционный суд подвел итог спору между медицинской организацией и страховщиком в системе обязательного медицинского страхования.
Нарушения были зафиксированы в ходе медико-экономического контроля, проведенного страховой медицинской организацией. Выявленный дефект классифицирован кодом 5.3.2 согласно Приложению № 8 к Порядку контроля — предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема. За данное нарушение пунктом 148 Правил ОМС предусмотрена санкция в виде полной неоплаты спорных счетов.
Исковое заявление в суд подало общество с ограниченной ответственностью «АВА-Петер». Ответчиком выступало акционерное общество «Страховая Компания «СОГАЗ-Мед», третьим лицом привлечено Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга».
Медицинская организация требовала взыскать 7 260 593 рубля задолженности за услуги, оказанные застрахованным лицам в январе и феврале 2021 года по профилю «Онкология».
Позиция истца опиралась на факт реального оказания медицинской помощи и право на оплату по тарифам Генерального тарифного соглашения без учета дополнительного соглашения от 24 февраля 2021 года.
Представители «АВА-Петер» указывали, что изменение тарифов не должно иметь обратной силы, а подача документов на бумажном носителе была вынужденной мерой из-за технических ограничений программного обеспечения ответчика.
Ответчик и третье лицо настаивали на правомерности неоплаты, ссылаясь на превышение утвержденных Комиссией объемов финансового обеспечения.
Страховая компания подчеркивала, что не обладает полномочиями самостоятельно оплачивать услуги сверх лимитов, установленных территориальной программой. Неоплата счетов стала следствием соблюдения требований законодательства и результатов медико-экономического контроля.
Суд первой инстанции удовлетворил иск, признав требования обоснованными. Однако апелляционная инстанция при повторном исследовании материалов дела пришла к иным выводам. Ключевым обстоятельством стало соблюдение установленного порядка распределения объемов финансового обеспечения медицинской помощи.
Согласно части 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, оплата производится в пределах объемов, утвержденных решением Комиссии по разработке территориальной программы. Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора и не может изменяться в одностороннем порядке. Страховая организация не вправе выделять дополнительные средства без соответствующего решения уполномоченного органа.
Апелляционный суд отметил, что истец не обращался в Комиссию с заявлением о выделении дополнительных объемов. Отсутствие доказательств правомерности превышения лимитов стало основанием для пересмотра дела. Суд подчеркнул обязательность решений Комиссии для всех участников системы обязательного медицинского страхования.
В части тарифного спора суд согласился с первой инстанцией: дополнительное соглашение от 24 февраля 2021 года не имеет обратной силы. Утвержденные им тарифы подлежали применению только с 25 февраля 2021 года, что соответствует принципу правовой определенности, закрепленному в статье 4 Гражданского кодекса Российской Федерации.
Тем не менее, вопрос тарифов не стал решающим для итогового разрешения спора. Даже при применении корректных тарифов оплата невозможна из-за исчерпания лимитов финансового обеспечения. Медицинская организация была осведомлена о превышении объемов, но не предприняла действий по их легализации в установленном порядке.
Апелляционную жалобу подало акционерное общество «Страховая Компания «СОГАЗ-Мед». Основанием послужило нарушение судом норм материального права и несоответствие выводов фактическим обстоятельствам. Жалобу поддержали представители Территориального фонда ОМС.
Апелляционный суд установил, что страховая компания исполнила обязательства в пределах установленного на 2021 год финансового обеспечения. Общая сумма оплаты составила 161 242 292 рубля, что соответствует итоговому объему финансирования. Требование оплаты сверх этой суммы противоречит законодательству об обязательном медицинском страховании.
По итогам рассмотрения суд отменил решение суда первой инстанции.
В удовлетворении исковых требований общества с ограниченной ответственностью «АВА-Петер» отказано в полном объеме.
С истца взысканы расходы по уплате государственной пошлины в размере 30 000 рублей в пользу ответчика.
