МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 30 декабря 2002 г. N 413

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УЧЕТНОЙ И ОТЧЕТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

В целях упорядочения ведения учета и отчетности в условиях взаимодействия органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и территориальных фондов обязательного медицинского страхования в учреждения здравоохранения системы Минздрава России была введена временная, сроком на 1 год, учетная и отчетная медицинская документация, утвержденная Приказом Минздрава России от 20.02.2002 N 60 "О введении временной учетно-отчетной медицинской документации".
Анализ работы с данными формами подтвердил необходимость перехода учреждений здравоохранения на систему учета, отвечающую требованиям работы отрасли в современных экономических условиях и внедрением в деятельность учреждений здравоохранения ресурсосберегающих технологий.
В связи с вышеуказанным приказываю:
1. Ввести в действие с января 2003 года следующую медицинскую учетную и отчетную документацию:
1.1. Учетную форму N 039/у-02 "Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому" (приложение N 1).
1.2. Учетную форму N 007/у-02 "Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении" (приложение N 2).
1.3. Учетную форму N 016/у-02 "Сводная ведомость движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении" (приложение N 3).
1.4. Учетную форму N 007дс/у-02 "Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому" (приложение N 4).
1.5. Учетную форму N 066/у-02 "Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому" (приложение N 5).
1.7. Отчетную форму N 14-дс "Сведения о деятельности дневных стационаров лечебно-профилактического учреждения" (приложение N 6).
2. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации обеспечить:
2.1. Введение вышеперечисленных учетных и отчетной форм во все подведомственные учреждения здравоохранения.
2.2. Представление годового отчета за 2002 год по форме N 14-дс Минздраву России в установленном порядке.
3. Департаменту организации и развития медицинской помощи населению (Хальфин Р.А.) подготовить до 20.02.2003 инструктивно-методические материалы по заполнению вышеуказанной медицинской документации.
4. Приказ Минздрава России от 20.02.2002 N 60 "О введении временной учетно-отчетной медицинской документации" считать утратившим силу.
5. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на Первого заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации А.И. Вялкова.

Министр
Ю.Л.ШЕВЧЕНКО

Приложение N 1
к Приказу Минздрава России
от 30.12.2002 N 413

   Министерство здравоохранения
       Российской Федерации

__________________________________                 Медицинская документация
     наименование учреждения                       Форма N 039/у-02

                                                   Утверждена Приказом
                                                   Минздрава России
                                                   от 30.12.2002 N 413

                                 ВЕДОМОСТЬ
          учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических
                           учреждениях, на дому

    Ф.И.О. и должность врача  ______________    ___________________________
                                                   профиль специальности
                           за ____________ 20__ г.

    Участок: территориальный N __________ цеховой N ____________

Дата	Число посещений в поликлинике	В том числе в возрасте (из графы 2)	Из общего числа посещений в поликлинике по поводу заболеваний	Профилактических	Число посещений на дому (всего)	Из общего числа посещений на дому	Число посещений по видам оплаты	
						по поводу заболеваний	из числа профилактических		
						всего	в т.ч. в возрасте		ОМС	бюджет	платные	ДМС	
	всего	из них сельских жителей	0 - 17 лет	60 лет и старше	всего	в т.ч. числе в возрасте				0 - 17 лет	из них 0 - 1 год (вкл.)	60 лет и старше	0 - 17 лет	в т.ч. 0 - 1 год					
						0 - 17 лет	60 лет и старше													
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	
1																				
2																				
3																				
4																				
5																				
6																				
7																				
8																				
9																				
10																				
11																				
12																				
13																				

                                            оборотная сторона ф. N 039/у-02

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	
14																				
15																				
16																				
17																				
18																				
19																				
20																				
21																				
22																				
23																				
24																				
25																				
26																				
27																				
28																				
29																				
30																				
31																				

                                            Подпись врача _________________

Приложение N 2
к Приказу Минздрава России
от 30.12.2002 N 413

    Министерство здравоохранения
        Российской Федерации

    _____________________________                  Медицинская документация
       наименование учреждения                     Форма N 007/у-02

                                                   Утверждена Приказом
                                                   Минздрава России
                                                   от 30.12.2002 N 413

                                  ЛИСТОК
            ежедневного учета движения больных и коечного фонда
        стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара
                         при больничном учреждении
                               (подчеркнуть)

              ______________________________________________
                   наименование отделения, профиля коек

	Код	Фактически развернуто коек, включая койки, свернутые на ремонт	В том числе коек, свернутых на ремонт	Движение больных за истекшие сутки	На начало текущего дня	
				состояло больных на начало истекших суток	поступило больных <*> (без переведенных внутри больницы)	переведено больных внутри больницы	выписано <*> больных	умерло	состоит больных - всего	состоит матерей при больных детях	свободных мест	
							всего	в т.ч.				мужских	женских	
					всего	в т.ч. из дневного стационара	из них (из гр. 6)									
								из других отделений	в другие отделения		переведенных в другие стационары	в круглосуточный стационар	в дневной стационар						
							сельских жителей	0 - 17 лет	60 лет и старше												
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	
Всего																					
в том числе
по койкам																					

																					

																					

Формат A4                            Подпись медицинской сестры ___________

    --------------------------------
    <*>  При поступлении больного из круглосуточного стационара в дневной и
наоборот считать больного как выписанного и вновь поступившего.

                                             оборотная сторона ф. N 007/у-вр

Фамилия, и., о. поступивших	Фамилия, и., о. поступивших из круглосуточного стационара	Фамилия, и., о. выписанных	Фамилия, и., о. переведенных	Фамилия, и., о. умерших	Фамилия, и., о. больных, находящихся во временном отпуску <*>	
			в другие отделения данной больницы	в другие стационары			
1	2	3	4	5	6	7	

							

							

    Листок  учета  больных и коечного фонда стационара заполняется в каждом│    Для   получения  суммарных  данных  по  больнице  сведения  из  листков
отделении,  выделенном  в составе  больницы  в  соответствии  со  сметой  и│отделений,  полученных  и  проверенных  в  кабинете  статистики, вносятся в
приказами вышестоящего органа управления здравоохранением.                 │дневник учета больных и коечного фонда, ведущийся по больнице в целом.
    По  отделениям, имеющим в своем составе выделенные приказом по больнице│    В  гр.  3  листа  показываются  фактически развернутые в пределах сметы
койки   узкого   профиля   (например,   онкологические   койки   в  составе│койки, включая и койки, временно свернутые в связи с ремонтом, карантином и
хирургического  или  гинекологического отделения, койки для детей в составе│другими   причинами.   В   это   число   не  включаются  приставные  койки,
неврологического  отделения  и  т.д.), в листке записываются первой строкой│развертываемые  в  палатах,  коридорах  и  т.д.  в  связи  с  переполнением
сведения  о  числе  коек  и  движении больных в целом по отделению (включая│отделения.
сведения  по  койкам узких специальностей), в последующие строки сведения о│    Из  числа  коек, показанных в гр. 3, выделяются в гр. 4 койки, временно
койках и движении больных по узким специальностям.                         │свернутые в связи с ремонтом и другими причинами.
    При  заполнении  строк,  относящихся  к  койкам  узких  специальностей,│    В графах 5 - 17 даются сведения о движении больных за истекшие сутки, с
выделенным в составе какого-либо отделения, показывается движение больных с│9 часов утра предыдущего до 9 часов утра текущего дня (о числе состоявших и
заболеваниями,  соответствующими профилю выделенных коек в данном отделении│поступивших   больных,  в  т.ч.  из  дневных  стационаров, переведенных  из
независимо от того, на каких койках этого отделения они лежали. Например, в│отделения в отделение, выписанных в т.ч. в дневные стационары и умерших), в
составе  хирургического отделения выделены приказом по больнице 3 койки для│гр.  18  и  19  -  о  числе  больных, состоящих в отделении на 9 часов утра
урологических больных; фактически в отдельные дни в отделении находилось не│текущего  дня.  Число  больных, показанное в гр. 18 предыдущего дня, должно
3,  а  5 и более урологических больных - движение этих больных показывается│быть переписано в гр. 5 текущего дня.
по   урологическим   койкам.   В  то  же  время  больные  с  урологическими│    Необходимо    ежедневно   следить   за   тем,   чтобы   числа   больных
заболеваниями  могли  госпитализироваться  и  в другие отделения, в составе│балансировались, т.е. число больных, показанное на начало текущего дня (гр.
которых   урологические   койки  не  выделены.  Сведения  об  этих  больных│18), было  равно  сумме чисел больных, состоявших на начало предыдущего дня
показываются  по  койкам  того отделения, в которое они были помещены, и не│(гр.  5),  поступивших  (гр.  6)  и переведенных (гр. 11) за минусом чисел,
суммируются  со  сведениями  об урологических больных, лежащих в отделении,│переведенных  в  другие  отделения  (гр. 12), выписанных (гр. 13) и умерших
имевшем урологические койки.                                               │(гр. 17), т.е. числам в гр. 5 + 6 + 11 - 12 - 13 - 17 = гр. 18.
                                                                           │

--------------------------------
<*> - учитываются при подсчете койко-дней.

Приложение N 3
к Приказу Минздрава России
от 30.12.2002 N 413

    Министерство здравоохранения
    Российской Федерации

    _____________________________                  Медицинская документация
       наименование учреждения                     Форма N 016/у-02

                                                   Утверждена Приказом
                                                   Минздрава России
                                                   от 30.12.2002 N 413

                             Сводная ведомость
                     движения больных и коечного фонда
           по стационару, отделению или профилю коек стационара
              круглосуточного пребывания, дневного стационара
              при больничном учреждении (нужное подчеркнуть)

       ___________ наименование отделения, профиль коек ___________
                                за 20__ год

	Число коек в пределах сметы	Среднемесячных коек	Состояло больных на начало отчетного периода	За отчетный период	Состояло больных на конец отчетного периода	Проведено больными койко-дней в круглосут. стационаре (дней лечения в дневном стационаре)	Кроме того:	
				поступило больных	переведено больных внутри больницы	выписано больных	умерло			число койко-дней закрытия	проведено койко-дней по уходу	
	всего факт. развернутых	в т.ч. свернутых на ремонт			всего	в т.ч. из дневных стационаров	из них (из гр. 6)		всего	в т.ч.						
							сельских жителей	0 - 17 лет	60 лет и старше			в дневной стационар	в круглосуточный стационар	переведено в другие стационары						
										из других отделений	в другие отделения										
1	2	3	4	5	6	7	8		9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	
Январь																					
Февраль																					
Март																					
Апрель																					
Май																					
Июнь																					
за полугодие																					
Июль																					
Август																					
Сентябрь																					
Октябрь																					
Ноябрь																					
Декабрь																					
за год																					

                                                                    Подпись

Приложение N 4
к Приказу Минздрава России
от 30.12.2002 N 413

    Министерство здравоохранения
       Российской Федерации

    _____________________________                  Медицинская документация
       наименование учреждения                     Форма N 007дс/у-02

                                                   Утверждена Приказом
                                                   Минздрава России
                                                   от 30.12.2002 N 413

                                ЛИСТОК <*>
            ежедневного учета движения больных и коечного фонда
      дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении,
                            стационара на дому

                ___________________________________________
                   наименование отделения, профиля мест

	Код	Число мест (пациенто-мест в стационаре на дому)	Среднемесячных (годовых) мест	Движение больных за истекшие сутки	На начало текущего дня	Состояло больных на конец отчетного периода	Проведено больными дней лечения	В т.ч. сельскими жителями	
				состояло больных на начало истекших суток <*>	поступило больных	выписано больных	умерло					
								состоит больных				
					всего	в т.ч. из круглосуточных стационаров	из них (из гр. 6)	всего	в т.ч. в круглосуточные стационары						
							сельских жителей	0 - 17 лет	60 лет и старше				всего	в т.ч. сельских жителей				
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	

																		

																		

    Дата _______________              Подпись медицинской сестры __________

    --------------------------------
    <*>  При необходимости сводных сведений воспользоваться этой же формой,
в   сводной   форме  указать  месяц,  срок.  При  использовании  формы  для
ежедневного  учета  -  в  графе  1  перечислить  профили  коек; для сводной
ведомости  -  месяцы  года,  а  в  графе  5  -  "состояло больных на начало
отчетного периода".

                                          оборотная сторона ф. N 007дс/у-02

Фамилия, И., О. поступивших	В т.ч. из круглосуточного стационара	Фамилия, И., О. выписанных	В т.ч. в круглосуточные стационары	

				

				

				

Приложение N 5
к Приказу Минздрава России
от 30.12.2002 N 413

Министерство здравоохранения
Российской Федерации

_____________________________                      Медицинская документация
   наименование учреждения                         Форма N 066/у-02

                                                   Утверждена Приказом
                                                   Минздрава России
                                                   от 30.12.2002 N 413

               СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ СТАЦИОНАРА
              круглосуточного пребывания, дневного стационара
              при больничном учреждении, дневного стационара
                при амбулаторно-поликлиническом учреждении,
                            стационара на дому

                       N медицинской карты ________

1. Код пациента: <*> ______________ 2. Ф.И.О: _____________________________
3. Пол: муж. - 1; жен. - 2           4. Дата рождения _ _._ _._ _ _ _
5. Документ, удостов. личность: название, серия, номер ____________________
6. Адрес: регистрация по месту жительства _________________________________
7. Код территории проживания: _ _ _ _ Житель: город - 1; село - 2.
8. Страховой полис (серия, номер): ________________________________________
Выдан: кем _______________________________________________ Код терр.: _ _ _
9. Вид оплаты: ОМС - 1; Бюджет - 2;  Платные  услуги - 3;  в  т.ч. ДМС - 4;
Другое - 5.
10. Социальный статус: дошкольник - 1: организован - 2; неорганизован -  3;
учащийся - 4; работает - 5; не работает  -  6;  БОМЖ  -  7;  пенсионер - 8;
военнослужащий - 9; Код _ _ _; Член семьи военнослужащего - 10.
11. Категория льготности: инвалид ВОВ - 1; участник ВОВ - 2;
воин-интернационалист - 3; лицо, подвергшееся радиационному облучению, - 4;
в т.ч. в Чернобыле - 5; инв. I гр. - 6; инв. II гр. - 7; инв. III гр. -  8;
ребенок-инвалид - 9; инвалид с детства - 10; прочие - 11.
12. Кем направлен_____________ N напр. _____________  Дата: _ _._ _._ _ _ _
13. Кем доставлен _________________ Код _ _ Номер наряда __________________
14. Диагноз направившего учреждения _______________________________________
___________________________________________________________________________
15. Диагноз приемного отделения ___________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Доставлен в состоянии опьянения: <**> Алкогольного - 1;  Наркотического
- 2.
17. Госпитализирован по поводу данного заболевания в текущем году:
    первично - 1; повторно - 2; по экстренным показаниям -  3;  в  плановом
порядке - 4.
18. Доставлен  в   стационар  от  начала  заболевания  (получения  травмы):
в первые 6 часов - 1; в теч. 7 - 24 часов - 2; позднее 24-х часов - 3.
19. Травма: - производственная: промышленная - 1; транспортная - 2, в  т.ч.
ДТП - 3; с/хоз - 4; прочие - 5;
    - непроизводственная: бытовая - 6;  уличная  -  7;  транспортная  -  8,
в т.ч. ДТП - 9; школьная - 10; спортивная - 11; противоправная травма - 12;
прочие - 13.
20. Дата поступления в приемное отделение: _ _._ _._ _ _ _ Время _ _._ _
21. Название отделения ____________ Дата поступления _____ Время _________.
    Подпись врача приемного отделения _____________________________ Код _ _
___________________________________________________________________________
22. Дата выписки (смерти): _ _._ _._ _ _ _      Время _ _._ _
23. Продолжительность госпитализации (койко-дней): _ _ _
24. Исход госпитализации:  выписан - 1; в т.ч. в  дневной  стационар - 2; в
круглосуточный стационар - 3; переведен в другой стационар - 4.
24.1. Результат  госпитализации:  выздоровление  -  1;  улучшение  - 2; без
перемен - 3; ухудшение - 4; здоров - 5; умер - 6.
25. Листок нетрудоспособности: открыт _ _._ _._ _ _ _
закрыт: _ _._ _._ _ _ _
25.1. По уходу за больным      Полных лет: _ _ Пол:  муж. 1     жен. 2
    --------------------------------
    <*> - идентификационный номер пациента или иной, принятый в ЛПУ.
    <**>  - определение состояния опьянения осуществляется в соответствии с
порядком, установленным Минздравом России.

    26. Движение пациента по отделениям:

N N	Код отделения	Профиль коек	Код врача	Дата поступления	Дата выписки, перевода <3>	Код диагноза по МКБ	Код медицинского стандарта <1>	Код прерванного случая <2>	Вид оплаты	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
1.										
2.										
3.										
4.										
5.										
6.										

    27. Хирургические     операции    (обозначить:    основную    операцию,
использование спец. аппаратуры):

Дата, час	Код хирурга	Код отделения	Операция	Осложнение	Анестезия <*>	Использ. спец. аппаратуры	Вид оплаты	
			наименование	код	наименование	код		энд.	лазер	криог.		
1	2	3	5	6	7	8	9	10	11	12	13	

												

    --------------------------------
    <*> Анестезия: общая - 1, местная - 2.

                         ┌────┐        ┌────┐
    28. Обследован: RW 1 │    │ AIDS 2 │    │
                         └────┘        └────┘
    29. Диагноз стационара (при выписке):

Клинический заключительный	Основное заболевание	Код МКБ	Осложнение	Код МКБ	Сопутствующие заболевания	Код МКБ	
							
Патолого-анатомический							

    30. В случае смерти указать основную причину __________________________
________________________________________ код по МКБ _______________________
    31.  Дефекты  догоспитального этапа: несвоевременность госпитализации -
1;   недостаточный   объем   клинико-диагностического   обследования  -  2;
неправильная тактика лечения - 3; несовпадение диагноза - 4.

    Подпись лечащего врача ____________________

    Подпись заведующего отделением _____________________________

--------------------------------
<1> Проставляется в случае утверждения в субъекте Российской Федерации в установленном порядке.
<2> Заполняется при использовании в системе оплаты.
<3> При выписке, переводе из отделения реанимации указать время пребывания в часах.

Приложение N 6
к Приказу Минздрава России
от 30.12.2002 N 413

                                                   Медицинская документация
                                                   Форма N 14дс

                                                   Утверждена Приказом
                                                   Минздрава России
                                                   от 30.12.2002 N 413

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                   Отраслевое статистическое наблюдение                  │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│               Сведения о деятельности дневных стационаров               │
│                  лечебно-профилактического учреждения                   │
│                               за 20__ г.                                │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────┬───────────────┐           ┌───────────────────┐
│      Представляют:      │     Сроки     │           │    Форма N 14дс   │
│                         │ представления │           └───────────────────┘
├─────────────────────────┼───────────────┤
│Учреждения               │               │                Утверждена
│здравоохранения, имеющие │               │                 приказом
│дневные стационары всех  │               │              Минздрава России
│типов:                   │               │            от __________ N ____
│  - центральной районной │    5 января   │
│    (городской) больнице,│               │           ┌───────────────────┐
│    рай(гор)здравотделу  │               │           │      Годовая      │
│                         │               │           └───────────────────┘
│центральная районная     │               │
│(городская) больница,    │               │
│рай(гор)здравотдел отчет │               │
│каждого подведомственного│               │
│учреждения:              │               │
│  - органу управления    │в установленные│
│    здравоохранением     │   последним   │
│    субъекта Российской  │     сроки     │
│    Федерации            │               │
│  - территориальному     │               │
│    фонду ОМС субъекта   │               │
│    Российской Федерации │               │
│                         │               │
│органы управления        │               │
│здравоохранением субъекта│               │
│Российской Федерации,    │               │
│город федерального       │               │
│значения:                │               │
│  - Минздраву России     │в установленные│
│                         │   последним   │
│                         │     сроки     │
└─────────────────────────┴───────────────┘

Наименование отчитывающейся организации ____________________________________________________________________	
Почтовый адрес ____________________________________________________________________________________________	
Код формы по ОКУД	Код (проставляет отчитывающаяся организация)	
	отчитывающейся организации по ОКПО	вида деятельности по ОКДП	отрасли по ОКОНХ	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ	контрольная сумма (стр. 1 - 6)	
1	2	3	4	5	6	7	

                             I. Общие сведения

(1000)  Дневной   стационар  при  больничном  учреждении ___ 1, мест ___ 2,
число   смен  ___  3;  дневной  стационар  при  амбулаторно-поликлиническом
учреждении  ___  4,  мест ___ 5; число смен ___ 6; стационар на дому ___ 7,
мест ___ 8;
(1001)  Дневной  стационар  при больничном  учреждении  для  детей (0  - 17
лет)  ___  1,  мест  ___  2,  число  смен  ___  3;  дневной  стационар  при
амбулаторно-поликлиническом учреждении ___ 4, мест ___ 5, число смен ___ 6;
стационар на дому ___ 7, мест ___ 8.

                  Раздел I. Использование коечного фонда

    (1100)

N с т р.	Профиль мест	Дневной стационар при больничном учреждении <**>	Дневной стационар при амбулаторно-поликлиническом учреждении <***>	Стационар на дому <***>	
		число мест	число среднегодовых мест <*>	поступило больных	выписано	из них детей (0 - 17 лет)	в т.ч. в круглосуточный стационар (из гр. 6)	проведено больными дней лечения <**>	число мест	число среднегодовых мест <*>	поступило больных	выписано	из них детей (0 - 17 лет)	в т.ч. в круглосуточный стационар (из гр. 13)	проведено больными дней лечения <**>	число мест	выписано	в т.ч. детей (0 - 17 лет)	в т.ч. в круглосуточный стационар (из гр. 18)	проведено больными дней лечения <**>	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	
	Всего:
в том числе																				

																					

																					

																					

    --------------------------------
    <*>  При  утверждении графика работы дневного стационара в 2 смены, при
расчете среднегодовых мест - одно место считать эквивалентным двум местам.
    <**> Сведения заполняются на основе ф. N 016/у-вр.
    <***> Сведения заполняют на основе ф. N 007/дс-вр (сводный).

    (1101)  Из  числа  выбывших: умерло в дневном стационаре при больничных
    учреждениях ___ 1,  при  амбулаторно-поликлиническом  учреждении ___ 2,
    при дневном стационаре на дому __ 3.
    (1102)  Из  числа  выбывших  сельские  жители: в дневном стационаре при
    больничных учреждениях __ 1, при амбулаторно-поликлиническом учреждении
    ___ 2, при дневном стационаре на дому ___ 3.

              Раздел II. Состав больных в дневном стационаре,
                          сроки и исходы лечения

    (2000)                   (18 лет и старше)

	N строки	Код по МКБ Х	Дневной стационар при больничных учреждениях	Дневной стационар при амбулаторно-поликлинических учреждениях	Стационар на дому	
			выписано больных	из них
направлено в круглосуточн. стационар	проведено выписанными больными дней лечения	умерло	выписано больных	из них направлено в круглосуточн. стационар	проведено выписанными больными дней лечения	умерло	выписано больных	из них
направлено в круглосуточн. стационар	проведено выписанными больными дней лечения	умерло	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	
Всего:	1	A00 - T98													
Инфекционные и паразитарные болезни	2	A00 - B99													
Новообразования	3	C00 - D48													
Болезни крови и кроветворных органов	4	D50 - D89													
Б-ни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена в-в и...	5	E00 - E90													
Психические расстройства и расстройства поведения	6	F00 - F99													
Болезни нервной системы	7	G00 - G99													
Болезни глаза и его придаточного аппарата	8	H00 - H59													
Болезни уха и сосцевидного отростка	9	H60 - H95													
Болезни системы кровообращения	10	I00 - I99													
Болезни органов дыхания	11	J00 - J99													
Болезни органов пищеварения	12	K00 - K93													
Болезни кожи и подкожной клетчатки	13	L00 - L99													
Болезни костно-мышечной системы...	14	M00 - M99													
Болезни мочеполовой системы	15	N00 - N99													
Беременность, роды и послеродовый период	16	O00 - O99													
Врожденные аномалии, пороки развития...	17	Q00 - Q99													
Симптомы, признаки и отклонения от нормы...	18	R00 - R99													
Травмы, отравления...	19	S00 - T98													
Кроме того факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения	20	Z00 - Z99		X		X				X	X	X	X	X	
Оперировано больных (из числа выписанных и умерших)	21	X			X				X				X		
Число проведенных операций	22	X		X	X	X		X	X	X		X	X	X	

    (2001) Из общего числа выписанных (гр. 4, 8) - направленные РВК _____ 1
    (2002)   Лица,   госпитализированные  для  обследования  и  оказавшиеся
здоровыми _____ 1, из них призывники _____ 2

    Продолжение

                   Состав больных в дневном стационаре,
                        сроки и исходы лечения <*>

    (2003)            (дети 0 - 17 лет включительно)

	N строки	Код по МКБ Х	Дневной стационар при больничных учреждениях	Дневной стационар при амбулаторно-поликлинических учреждениях	Стационар на дому	
			выписано больных	из них
направлено в круглосуточн. стационар	проведено выписанными больными дней лечения	умерло	выписано больных	из них
направлено в круглосуточн. стационар	проведено выписанными больными дней лечения	умерло	выписано больных	из них
направлено в круглосуточн. стационар	проведено выписанными больными дней лечения	умерло	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	
Всего:	1	A00 - T98													
Инфекционные и паразитарные болезни	2	A00 - B99													
Новообразования	3	C00 - C48													
Б-ни крови и кроветворных органов	4	D50 - D89													
Б-ни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена в-в и...	5	E00 - E90													
Психические расстройства и расстройства поведения	6	F00 - F99													
Болезни нервной системы	7	G00 - G99													
Болезни глаза и его придаточного аппарата	8	H00 - H59													
Болезни уха и сосцевидного отростка	9	H60 - H95													
Болезни системы кровообращения	10	I00 - I99													
Болезни органов дыхания	11	J00 - J99													
Болезни органов пищеварения	12	K00 - K93													
Б-ни кожи и подкожной клетчатки	13	L00 - L99													
Болезни костно-мышечной системы...	14	M00 - M99													
Болезни мочеполовой системы	15	N00 - N99													
Беременность, роды и послеродовый период	16	O00 - O99													
Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде...	17	P00 - P96													
Врожденные аномалии, пороки развития...	18	Q00 - Q99													
Симптомы, признаки и отклонения от нормы...	19	R00 - R99													
Травмы, отравления...	20	S00 - T98													
Кроме того факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения	21	Z00 - Z99		X		X				X	X	X	X	X	
Оперировано больных (из числа выписанных и умерших)	22	X			X				X				X		
Число проведенных операций	23	X		X	X	X		X	X	X		X	X	X	

    (2004)  Из  общего  числа  выписанных  (гр.  4,  8)  - направленные РВК
    ________ 1
    (2005)   Лица,   госпитализированные  для  обследования  и  оказавшиеся
    здоровыми ______ 1, из них призывники ______ 2

                                Виды оплаты

(4000)

Вид оплаты лечения	N строки	Число выбывших больных (выписано + умерло)	Число дней лечения, проведенное выбывшими из дневного стационара (выписано + умерло)	
		при стационаре	при амбулаторно-поликлинических учреждениях	на дому	при стационаре	при амбулаторно-поликлинических учреждениях	на дому	
1	2	3	4	5	6	7	8	
ОМС	1							
бюджет	2							
платное
в том числе	3							
ДМС	4							

Руководитель организации ___________________

Должностное лицо, ответственное
за составление формы _______________________

Номер телефона _________________                      Дата ________________