Из судебной практики Центра медицинского права за 2003 год по врачебной ошибке

Исковое заявление

Из искового заявления: «При сроке беременности 12 недель в мае 2001 г. я встала на диспансерный учет в женскую консультацию роддома N 6, где лечащим врачом осуществлялось мое диспансерное наблюдение. В соответствии со ст. 58 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан на лечащего врача возлагаются обязанности по своевременному и квалифицированному обследованию лечению пациента, предоставлению информации о его состоянии здоровья.

Согласно «Положения об организации деятельности женской консультации» введенной в действие приказом МЗ РФ N 462 от 30 декабря 1999 г. «О совершенствовании организации медицинской помощи беременным женщинам и гинекологическим больным» женская консультация осуществляет квалифицированную акушерско-гинекологическую помощь … в период беременности …путем:

Диспансерного наблюдения беременных, в т.ч. выделения женщин «групп риска» в целях предупреждения и раннего выявления осложнений беременности, родов и послеродового периода.

Выявления беременных, нуждающихся в своевременной госпитализации в дневные стационары, отделения патологии беременности родильных домов и другие подразделения лечебно - профилактических учреждений по профилю экстрагенитальных заболеваний.

Информацию от своего лечащего врача о том, что я отношусь к «группе риска», а также о тех последствиях, которые могут иметь место для моего здоровья и здоровья ребенка, если не будут пройдены предложенные лечащим врачом лабораторные исследования и госпитализации, я не получала и считала что беременность протекает нормально.

17 ноября 2001 г. после начала схваток бригадой скорой помощи я была доставлена в роддом N 6, где в приемном отделении меня осмотрела врач Хилькевич Е.Г. и сказала, что началась отслойка плаценты, поэтому будет выполняться кесарево сечение. Операция длилась свыше 4 часов.

Кислородная недостаточности плода во время беременности и при родах привели к гибели нейронов головного мозга ребенка с последующей атрофией мозга, развитием внутренней гидроцефалии и задержкой психомоторного развития. В настоящее время ребенок является инвалидом детства, прогноз для полноценного развития неблагоприятный.

При выписке из роддома я узнала, что процессе родов у меня ампутировали матку.

По моему заявлению МСК «Астормед» была проведена вневедомственная экспертиза качества медицинской, которая отметила ряд существенных дефектов качества медицинской помощи в роддоме N 6.

Нарушение моего права гражданина на получение информацию о состоянии здоровья, возможных последствиях отказа от медицинского вмешательства установленных ст. 31-33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан и дефекты качества медицинской помощи привели к причинению вреда как моему здоровью, так и здоровью моего сына.

В настоящее время из-за удаления внутреннего полового органа – матки я лишена своей детородной функции, что не позволит мне иметь детей в будущем, я чувствую себя неполноценной женщиной, разрушились наши с мужем планы иметь многодетную семью и получать положительные эмоции от общения с ребенком.

Приступы тоски и депрессии вызывает тревога за будущее своего ребенка – инвалида, т.к. не исключается его умственная отсталость.

Я считаю, что мои физические страдания и нравственные переживания могут быть компенсированы денежной выплатой в сумме 200000 рублей, отвечая принципам разумности и справедливости»

Возражения на иск

В возражениях на иск, подписанных главным врачом МУЗ родильный дом № 6 г. Омск значилось следующее: «Исковые требования Ш. не обоснованы и не подлежат удовлетворению полной сумме по следующим основаниям. Доводы, изложенные в истовом заявлении, не соответствуют действительности и основаны на неправильном толковании норм действующего законодательства. Ш. поступила в стационар в 10.50 по неотложной помощи.

Дежурной бригадой при развернутой операционной был произведен осмотр роженицы и установлена острая преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, острая гипоксия плода при беременности 37-38 недель, нефропатия беременных 1 ст., длительное течение гестоза, варикоз, ожирение второй степени, клинический эутириоз, осложненный акушерско-гинекологический анамнез (медицинский аборт при сроке 12 недель в 2000 году).

Течение беременности было осложнено угрозой прерывания в 12 недель (стационарное лечение в течение 20 дней), а также торпидное течение позднего гестоза, от стационарного лечения которого Ш. неоднократно отказывалась. В истории наблюдения имеемся подписанный ею пятикратный отказ от госпитализации. По жизненным показаниям со стороны матери и плода при отсутствии условий для экстренного родоразрешения через естественные родовые пути была выбрана тактика родоразрешения путем операции кесарево сечение. 17.11.01 г. в 12.00 (спустя 25 минут после начала операции) извлечен живой мальчик в состоянии тяжелой асфиксии. В операционной ребенку сразу же проведена интубация трахеи и начата искусственная вентиляция легких. После извлечения плода потребовалось расширение объема операции до ампутации матки с целью окончательной остановки кровотечения. Согласно заключению эксперта Левахиной Н.М. торпидное течение гестоза является одной из причин преждевременной отслойки плаценты, которая в свою очередь усугубили интранатальную гипоксию плода.

Таким образом, основной причиной в развитии событий, повлиявших на исход родов является поведение самой матери - истицы Ш. Возраст истицы, образование Ш. позволяло правильно оценить необходимость предлагаемых ей медицинских манипуляций, активно интересоваться последствиями их не совершения и принимать ответственные решения в отношении себя и своего ребенка при прохождении обследования. Ш.. в период беременности не проявила должной осмотрительности и заботы о своем состоянии здоровья и состоянии здоровья ребенка.

Это выразилось в отказах от госпитализации, истица неоднократно отказывалась от родовой госпитализации, чем сокращала возможность ее обследования и подготовки к родам, что явилось проявлением грубой неосторожности с ее стороны. В соответствии с ч.1 ст. 1099, ч.1 ст. 1064, ч. 1 ст. 1083 компенсация морального вреда при наличии вины причинителя, если грубая неосторожность самого потерпевшего содействовала возникновению или увеличению вреда, в зависимости от степени вины потерпевшего и причинителя вреда, размер возмещения должен быть уменьшен. Ведущим в патогенезе тяжелого поражения головного мозга у ребенка являлась гипоксия плода, которая и привела к гибели нейронов головного мозга с последующей атрофией мозга.

Преждевременная отслойка плаценты, можно сказать, разорвала связь между матерью и ребенком, т.е. ребенок не получал достаточно кислорода, чем была и вызвана гипоксия и как результат неблагоприятный исход родов как для матери, так и для ребенка. Расширение объема операции до ампутации матки произведено в связи с отсутствием эффекта консервативных мероприятий, направленных на остановку кровотечения.

Служебным расследованием качества оказания медицинской помощи пациентке Ш. в составе группы врачей… сделан один вывод. Своевременная дородовая госпитализация и адекватное лечение нефропатии беременных могло бы предотвратить преждевременную отслойку плаценты и последствия для новорожденного…»

Каждая из сторон винит другую в наступлении неблагоприятного исхода

Таким образом, из данных документов следует, что каждая из сторон, исходя из своих умозаключений, считает своего оппонента ответственным за произошедший неблагоприятный исход, имеющий существенной значение для здоровья матери и ребенка. Но в судебном процессе одних только умозаключений не достаточно для удовлетворения иска или его отказа. П. 1 ст. 56 ГПК РФ возлагает на стороны обязанность доказать те обстоятельства, на которые они ссылаются как на основания своих требований и возражений.

Ответчик в обоснование грубой неосторожности пациентки ссылается на ее пятикратный отказ от госпитализации. Действительно в индивидуальной карте беременной и родильницы имеются почти пять однотипных записей следующего содержания: «Я, Ш., от предложенной мне госпитализации отказываюсь о возможных последствиях предупреждена. Дата…» Данная расписка оглашалась представителем ответчика в судебном заседании. На вопрос автора статьи, представляющего интересы истицы, почему в расписке отсутствует информация с расшифровкой тех возможных последствий для состояния здоровья матери и ребенка, которые могут иметь место в случае отказа от госпитализации, последовал ответ представителя ответчика, что она «не считает необходимым постоянно требовать расписки» при отказе от госпитализации, «ведь там лечебный процесс». Довольно странно было слышать такой ответ от представителя - юриста по образованию, которая, в силу своей профессии, просто обязана быть «буквоедом» и знать какое юридическое значение придается правильным формулировкам в медицинской документации. Кроме того, последовали юридически безграмотные обвинения в адрес беременной о том, что она активно не интересовалась своим здоровьем в период беременности, но в тоже время под напором представителей пациента юрист вынуждена была согласиться, что «… ни одним нормативным актом не установлена обязанность» пациента «активно интересоваться» своим состоянием здоровья, «это обязанность врача разъяснить».

Истица с возмущением давала объяснения о том, что только на судебном процессе узнала о наличии и роли имеющихся у нее патологий, которые увеличивают риск невынашивания беременности и о которых лечащий врач женской консультации ее не информировала, а также сообщила, что ей никто не разъяснил, для каких целей необходимы обследования на торч–инфекции.

Кассационная жалоба ответчика

В кассационной жалобе ответчиком приводились доводы о том, что лечащий врач женской консультации не была заслушана в судебном заседании, что позволило бы суду установить о том, какая информация предоставлялась пациентке. Но суд не обязан проявлять процессуальную инициативу по сбору доказательств, т.к. в противном случае нарушался бы принцип состязательности судебного процесса (ст. 12 ГПК РФ). В данном случае суд только предложил сторонам представить дополнительные доказательства, но ответчик не воспользовался своим процессуальным правом и не заявил ходатайство о вызове лечащего врача.

В качестве письменного доказательства по делу истицей было представлено заключение вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи страховой компании «Астормед», куда с заявлением о ее проведении обратилась истица. В заключении, выполненном кандидатом медицинских наук, врачом высшей квалификационной категории, входящей в регистр экспертов Омской области, констатировалось ряд организационных и тактических ошибок хирурга, повлекших за собой осложнения по ходу операции и ее неблагоприятный исход для матери и ребенка.

В истории родов нет письменного заявления-расписки пациентки о том, что она ознакомлена с возможными осложнениями по ходу операции, анестезии могущими привести к расширению объема.

При имевшейся во время поступления пациентки ургентной ситуации с целью сокращения времени от начала операции до извлечения плода, находившегося в состояния острой гипоксии необходимо было произвести нижнесрединное чревосечение вместо поперечной надлобковой лапаротомии. Имевшийся 25-минутный интервал времени от разреза до извлечения плода не мог не сказаться на последующем достоянии здоровья новорожденного.

Отказ от проведения судебно-медицинской экспертизы

Судом было предложено сторонам производство судебно-медицинской экспертизы, но истица с представителями и страховая компания, выступающая на стороне пациента, посчитали, что в этом нет необходимости. Подобную позицию занял и ответчик. От участников процесса была отобрана расписка в том, что при отказе от производства экспертизы решение будет вынесено по имеющимся в деле доказательствам.

Письменными доказательствами также выступали материалы лечебно-контрольной комиссии и приказ главного врача И.М. Чусовой по роддому «О грубых недостатках в оказании медицинской помощи роженице Ш.».

Следует отметить, что судом в качестве третьего лица со стороны ответчика была привлечена акушер-гинеколог Хилькевич В.Г, являющаяся на тот момент операции сотрудником кафедры акушерства и гинекологии Омской государственной медицинской академии, имеющая ученую степень кандидата медицинских наук и высшую квалификационную категорию, у которой на следующий день после проведения операции неожиданно возникла временная нетрудоспособность. Впоследствии врач после окончания срока больничного листа, не выходя на работу, уволилась и ее следы затерялись в России, поэтому суд был вынужден уведомить о судебном разбирательстве в установленном законом порядке по ее последнему известному суду месту жительства (ст. 119 ГПК РФ).

Объяснения истицы о характере притерпевания физических и нравственных страданий, изложенные в исковом заявление и на судебном заседании нашли свое подтверждение в показаниях свидетеля.

Частичное удовлетворение исковых требований

Суд, выслушав пояснения истицы, представителей истицы, представителей ответчика, представителей третьих лиц, показания свидетеля, эксперта, пришел к выводу о необходимости частичного удовлетворения исковых требовании Ш. о взыскании суммы в возмещение морального вреда. Судом было вынесено решение о взыскании в пользу истицы 60000 рублей компенсации причиненного морального вреда из 200000 рублей запрошенных и 13000 рублей по оплате расходов двух представителей, а также в доход государственного бюджета в размере 2030 рублей госпошлины.

Необходимо обратить внимание, что в решении суда просматривалось явное противоречие. С одно стороны суд резюмирует: «В ходе наблюдения истица не получала от медицинского работника информации о том, что она относится к «группе риска», а также о тех последствиях, которые могут иметь место для ее здоровья и здоровья ребенка, если ею не будут пройдены предложенные лечащим врачом лабораторные исследования и госпитализации. Указанное обстоятельство суд полагает необходимым считать установленным, так как судом в ходе судебного заседания обозревались медицинские карты и обменно-уведомительная карта беременной женщины на имя Ш., где отсутствуют записи врача, заверенные подписью истицы о разъяснении последствий не прохождения определенных диагностических и лечебных процедур».

С другой стороны суд в этом же решении полагает: «…причиной неотложного хирургического вмешательства могли явиться и низкая санитарная культура самой истицы, не прохождение последней необходимых медицинских и диагностических обследований, что затрудняло диагностирование патологии развития беременности, поэтому сумма в возмещение морального вреда подлежит уменьшению до денежной суммы в размере 60000 рублей».

Закономерно возникает вопрос, каким образом беременная могла пройти обследования, если ее не проинформировал врач о целях обследования, тем самым, нарушив право пациента на информированное добровольное согласие (ст. 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан). Более того, в протоколе судебного заседания зафиксированы следующие пояснения истицы первородящей в возрасте 28 лет: «У меня нет медицинского образования, а со своим химическим образованием (на момент беременности истица проходила обучение в вузе по специальности химик-технолог - примечание автора) я не могла определить, зачем нужен тот или иной анализ».

Истица была в целом удовлетворена судебным решением и представители порекомендовали ей, несмотря на имевшиеся в решении противоречие, не обжаловать решение районного суда, т.к. в суде второй инстанции не исключалась возможность существенного «урезания» размера компенсации морального вреда.

Кассационная жалоба ответчика

Ответчик подал кассационную жалобу, в которой просил уменьшить размер компенсации морального вреда….

В обоснование своих доводов ответчик среди прочего указывал, что «суд, сославшись на заключение эксперта, не конкретизирует организационно-тактических ошибок хирурга, без которых невозможно определить степень вины ответчика, просит уменьшить размер компенсации морального вреда ввиду трудного финансового положения и т.д.»

Решение суда второй инстанции

Судебная коллегия областного суда оставила размер компенсации морального вреда без изменения указав в кассационном определении, что ссылка в кассационной жалобе на несогласие с экспертной оценкой отдельных действий оперирующего хирурга не может быть принята во внимание ввиду отказа представителя ответчика от представления дополнительных доказательств, назначения дополнительного экспертного исследования, а подлежащая взысканию сумма компенсации морального вреда в размере 60000 рублей определена судом с учетом конкретных обстоятельств дела, требований разумности и справедливости.

Суд уменьшил размер компенсации расходов на оплату услуг представителей до 3000 рублей.

После получения исполнительного листа истица подала заявление – поручение в банк, производящий расчетно-кассовое обслуживание роддома и вся сумма единовременно была перечислена истице на расчетный счет в Сбербанке.

Заключение по итогам дела юриста медицинского права

Юридически правильное оформление медицинской документации – настоятельное требование времени. При отказе от медицинского вмешательства лечащим врачом должна быть выполнена правовая норма ст. 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, согласно которой гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником. Необходимо еще раз обратить внимание, что законодатель прежде всего акцентирует внимание на содержании информации о возможных последствиях, а не только на выполнении формальности получения подписи пациента.

Лечащий врач пациента в силу регрессных требований не может выступать свидетелем, его процессуальное положение как лица, участвующего в деле закреплено как третье лицо со стороны ответчика, не заявляющее самостоятельного требования на предмет спора.

Имущественное положение юридического лица в силу ст. 1090 ГК РФ не берется во внимание при определении размера компенсации морального вреда.

Норма материального права устанавливает презумпцию вины причинителя вреда (п. 1 ст.1064 ГК РФ), в то же время в силу гражданского процессуального права на истца (ст. 56 ГПК РФ) возлагается обязанность доказать наличие вины в действиях ответчика, поэтому действие презумпции материального права в гражданском процессе при представлении истцом доказательства трех составляющих состава гражданского правонарушения – наличия вреда, противоправного поведения и причинно-следственной связи между первым и вторым, приведет к тому, что иск будет удовлетворен, даже если истцом и не представлены доказательств вины ответчика.

Акушерство является одним из видов медицинской деятельности, которое характеризуется высокой вероятностью предъявления пациентами гражданского иска, что должно обусловливать надлежащее выполнение медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей.