Преобразование и модернизация системы здравоохранения США: взгляд государства и врача

Вступление

Одна из самых больших утечек из американских бумажников обусловлена высокой стоимостью услуг здравоохранения.

Многие семьи всего лишь из-за одной болезни или несчастного случая ставятся на край финансовой пропасти.

Затраты на медицинское страхование уменьшают зарплаты работающих, как вычеты, с которым нельзя не считаться из-за своей значимой величины.

Одновременно затраты на здравоохранение являются постоянно растущей частью федерального и бюджета штатов.

Соединенные Штаты тратят более чем 2.2 триллиона $ на здравоохранение каждый год или почти 8 000 $ на человека.

Эта сумма представляет приблизительно 16 процентов от ВВП  и растет быстро.

Если мы скоро не начнем действовать, то к 2017 года эти затраты достигнут почти 20 процентов ВВП, т.е. более чем 4 $ триллиона $ будут потрачены на здравоохранение.

В то же самое время, когда мы стремимся сдерживать затраты на медицину, мы не можем стоять в стороне от других насущных проблем, поскольку десятки миллионов американцев испытывают дефицит доступности здравоохранения.

Нездоровые рабочие ресурсы приводят к потерям в экономике, поэтому мы должны двигаться вперед, чтобы предоставить всем американцам медицинское страхование и это не только наш моральный долг, но и необходимость для более эффективной экономики и эффективной системы здравоохранения.

Направления преобразования здравоохранения США

Слишком долго мы признали проблемы со здравоохранением, но не брали на себя ответственность за их решение. Мы больше не можем позволить себе ждать. Именно поэтому президент начал процесс преобразования здравоохранения по следующим направлениям:

Установление временных условий, позволяющих американцам, потерявшим рабочие места, сделать здравоохранение более доступным

 Они являются частью закона «О восстановлении  экономики» (2009 г.).

Правительство предоставит американцам, которые находятся в преддверии потери рабочих мест или уже стали безработными налоговую скидку, чтобы предоставить им возможность медицинского страхования через COBRA (1).

Эти шаги, как оценивает Объединенной комитет по налогообложению, смогут охватить приблизительно семи миллионов американцев.

Улучшение доступности медицинской помощи детям

Одним из первых официальных действий президента стало подписание закона об изменениях в Детской программе страхования от болезней (CHIP) (2), на которые в условиях двухпартийной системы дважды накладывал вето предыдущий президент.

Он предусматривает действия государства по предоставлению медицинских страховок еще дополнительно четырем миллионам детей по программам CHIP и Medicaid (3), которых ранее планировалось страховать не ранее 2013.

Президент приверженец быстрой реализации закона и помощи тем семьям, в которых дети подвергаются риску потерять доступ к медицинской помощи из-за слабеющей экономики.

Компьютеризация медицинской документации через пять лет

Текущая бумажная система медицинской документации, которая полагается на память пациентов и на информацию с их слов из истории болезни является склонной к ошибкам, отнимающей много времени, дорогостоящей и расточительной.

Со строгими стандартами защиты информации о частной жизни, в т.ч. и о врачебной тайне мы предпримем усилие компьютеризировать медицинскую документацию всех американцев в течение пять лет.

Эти усилия помогут предотвратить врачебные ошибки, улучшить качество здравоохранения и являются необходимым шагом в старте мероприятий по модернизации американской системы здравоохранения и уменьшения затрат на нее.

Подготовка и распространение информации об эффективных медицинских технологиях

Медицина изменяется так быстро, что для любого лечащего врача почти невозможно не отставать от всех последних открытий.

Без свежей информации о новых медицинских технология врачам все более и более трудно предоставлять пациенту тот тип индивидуализированного лечения, которого он или она заслуживает.

Чтобы помочь врачам получать такую информацию и обеспечить высшее качество медицинской помощи, закон «О Восстановлении экономики» 2009 предоставит 1.1 миллиарда $ для сравнительного исследованию эффективности конкурирующих медицинских технологий и испытания новых.

Данная информация улучшит работу американской системы здравоохранения.

Инвестирование в профилактику болезней пропаганду здорового образа жизни

Более чем одна треть всех болезней - результат слабой диеты, нехватки двигательной активности и курения.

Действительно, одно только ожирение приводит ко многим дорогостоящим в лечении хроническим заболеваниям, включая высокое кровяное давление, болезни сердца, диабет и даже рак.

Кроме того, есть эффективные вакцины, которые могут предотвратить болезни и тесты для выявления скрытых форм заболевания, позволяющие обнаружить рак и другие болезни в ранней стадии, когда они с большей вероятностью излечимы.

Однако много американцев не получают таких профилактических мер. Президент обозначил в законе «О восстановлении экономики» (2009 г.). беспрецедентную сумму в 1 миллиард $ для пропаганды здорового образа жизнии профилактики болезней. Это резко расширит общеизвестные возможности для уменьшения хронических болезней.

Принципы реформирования

Чтобы осуществить эти шаги, в бюджете запланирован резерв в размере больше чем 630 миллиардов $ на 10 лет, который будет использован для финансирования реформ здравоохранения.

Президент также признает, что хотя это и очень большая сумма денег, но она не достаточна для всестороннего проведения реформ.

Это его первый решающий шаг в направлении реформирования и он будет занимается работой с Конгрессом, чтобы найти дополнительные ресурсы для проведения реформ.

Правительство изучит все значимые идеи реформирования, которые менее затратные в финансовом аспекте, расширяют доступность и улучшают качество медицинского обслуживания.

Чтобы достигнуть этих целей и получить под реформу финансы, президент будет работать с Конгрессом, основываясь на восьми принципах:
 
Гарантия выбора

Реформа должна предоставить американцам выбор планов медицинского страхования и лечащих врачей. Гражданам позволят сохранять их лечащего врача на основе предоставленных работодателем медицинских страховок.

Прозрачность

Изменения должны уменьшить растраты и мошенничество, высокие административные затраты, ненужные обследования и услуги, другие неэффективные действия, которые приводят к увеличению расходов без добавления какой-либо пользы для здоровья.

Защита финансовых интересов семей

Реформа должна уменьшить растущие страховые премии и другие виды оплаты граждан и американских фирм на здравоохранение.

Люди должны быть защищены от банкротства из-за тяжелых болезней.

Инвестиции в профилактику болезней и пропаганда здорового образа жизни

Реформа должен вложить средства в общественные институты здравоохранения, эффективность которых доказана для того, чтобы уменьшить влияние главных стимулов увеличения стоимости здравоохранения, таких как ожирение, недостаток двигательной активности и курение, так же как и гарантии доступа к доказанным мерам профилактики.

Обеспечение мобильности планов медицинского страхования

Граждане не должны быть ограничены уже существующими медицинским страховками, никому из американцев не должно быть отказано в изменении медицинской страховки из-за того, что у них она уже есть на определенных условиях.

Стремление к универсальности

Реформа должна быть ясной и доступной для понимания для всех американцев на всей территории Соединенные Штатов.

Улучшение безопасности пациентов и качества медицинской помощи

Реформа должна гарантировать выполнение доказанных мер по безопасности пациента и обеспечить появление таких изменений в системе контроля за здоровьем пациента, которые могли бы уменьшить вероятность его ухудшения.

Для этого надо пропагандировать широкое распространение и использование информационных технологий по охране здоровья со строгими мерами защитами частной жизни и распространением данных об эффективных медицинских технологиях, улучшающих качество медицинского обслуживания.

Сдерживание затрат

Реформа должна дать уменьшение уровня роста стоимости здравоохранения, улучшения его эффективности и появления дополнительные источников дохода в семьях.

Финансирование реформы здравоохранения

Фонд финансирования реформы структурирован таким образом, чтобы самая большая часть расходов были инвестирована в трех областях: повышение эффективности и прозрачности, выравнивание стимулов к качеству и лучшему медицинскому обслуживанию, поощрению разделения ответственности.

Взятые вместе финансовые вложения будут насчитывать 316 миллиардов $ за 10 лет, которые улучшили бы качество и эффективность здравоохранения, при этом не снизив параметры медицинского обслуживания. Эти вложения включают:

Уменьшение  выплат частным страховщикам через создание системы конкурентоспособны платежей в Medicare (4)

Согласно текущим данным разница между затратами на содержание Medicare и суммой реальных расходов, потраченных на выгодоприобретателей этой программы превышает 14 процентов.

Реформа полагает, что пришло время устранить эту разницу и заменить текущий механизм на новый с тем, чтобы установить конкурентноспособную схему, в которой предложения страховых компаний, участвующих в Medicare, конкурировали бы между собой по количеству застрахованных.

Это позволило бы бюджету, но не Medicare, устанавливать пределы затрат и спасти деньги налогоплательщиков больше чем на 175 миллиардов $ за 10 лет, так же как и уменьшить страховые взносы.

Эти переплаты угрожают финансам Medicare и увеличивают премии, выплаченные ее исполнителям.

Уменьшение цен на лекарственные средства

Затраты на отпускаемые по рецепту лекарства высоки и повышаются, заставляя слишком много американцев пропустить прием лекарств, делить таблетки или не получать необходимое лечение в целом.

Правительство будет препятствовать тому, чтобы фармацевтические компании не блокировали выпуск дженериков для потребителей, запрещать картельные соглашения и сговор между владельцами зарегистрированных торговых наименований и предоставлять доступ на рынок производителям дженериков.

Правительство ускорит создание условий, способных сделать возможные непатентованные  биологические препараты доступными и через применение мер регулирования научными и юридическими возможностями также создст условия для появления новых непатентованных версий биологических препаратов.

Чтобы сохранить стимулы научным исследованиям для инновационных и оригинальных продуктов им должен быть гарантирован период исключительности, который совместим с принципами закона Hatch-Waxman (5) для традиционных продуктов.

Дополнительно торговые марки производителей мешали бы повторно переоформлять существующие продукты в новые, что не позволяло бы выпускать старые продукты под маркой новых. Это процесс, известен как ever-greening (6).

Наконец, бюджет снизит затраты на лекарственные средства в рамках Medicaid , увеличивая приобретение дженериков с 15.1 процентов до 22.1 от общего объема закупаемых лекарств.

Производителям выставят дополнительные требования минимизации цен к вновь созданным лекарственным препаратам, поставляемых в рамках Medicaid.

Все полученные от этого сбережения будут направлены в фонд реформирования здравоохранения.

Улучшение прозрачности расходов на Medicare and Medicaid. Ответственность правительства

Главное бюджетно-контрольное управление отметило Medicare как имеющее "высокий риск" потери миллиардов долларов из-за ежегодных переплат и мошенничества.

Чтобы спасти Medicare и Medicaid увеличить качество медицинского обслуживания и удостовериться, что потребители Medicare and Medicaid получают медицинскую помощь, в которой они нуждаются, мы должны обуздать эти злоупотребления и использовать эти деньги для реформы.

Центры обеспечения Medicare и Medicaid будут подвергнуты анализу на предмет их защиты от необоснованных расходов при предоставлении счетов на оплату медицинской помощи и выписки лекарственных средств и получат способность оперативно реагировать посредством специальных программ, идентифицирующих чрезмерные платежи и новые процессы, подозревающие факты мошенничества.

Улучшение медицинского сопровождения после госпитализаций и уменьшение повторных госпитализаций в стационар

Почти 18 процентов госпитализации получателей Medicare случаются повторно по истечении 30 дней с момента выписки.

Иногда повторные госпитализации и были необходимы, но многих из них можно было бы избежать.

Чтобы улучшить эту ситуацию, больницы получат целевые платежи, которые покроют не только расходы на госпитализацию, но и медицинское сопровождение в послегоспитальном периоде в течении 30 дней с момента выписки.

Больницам с высокими нормами повторной госпитализации заплатят меньше, если пациенты будут повторно поступать в пределах 30-дневного периода.

Эта комбинация стимулов и штрафов должна привести к лучшему медицинскому обслуживанию после стационарного лечения, в результате уменьшится количество повторных госпитализаций, что даст экономию на сумму примерно 26 миллиардов $ в течении 10 лет.

Сэкономленные деньги будут также внесены в фонд реформы здравоохранения.

Расширение программы повышения качества медицинской помощи в стационарах

Система здравоохранения имеет тенденцию получать оплату за количество услуг, а не за их качество.

Эксперты рекомендуют, чтобы больницам и врачам производили выплаты именно за предоставление высококачественной медицинской помощи или так называемо "платы за результат."

Президентский бюджет свяжет часть платежей в системе Medicare за предоставленные больницами услуг, связанных определенными качественными параметрами.

Эта программа улучшит качество медицинской помощи, предоставляемой получателям Medicare. Более высокое качество спасет более чем 12 миллиардов $ за  10 лет.

Сэкономленные деньги будут также внесены в фонд реформы здравоохранения

Преобразование системы оплаты врача для улучшения качества и эффективность

Правительство полагает, что текущая система оплаты врачей, ограниченная в известной степени определенным максимумом, должна быть преобразована так, чтобы врачам заплатили за то, чтобы они обеспечили высококачественную медицинскую помощь, а не просто за большее количество процедур и исследований.

Как часть реформы здравоохранения, правительство поддержало бы всестороннюю, но в финансовом отношении ответственную реформу к формулы оплаты.

Правительство верит в Medicare и страна должна двигаться к системе, в которой врачам платят за высококачественную медицинскую помощь, а не просто за большее ее количество.

Уменьшение налоговых вычетов для домохозяйств с доходами более чем 250 000 $

Понижение затрат на здравоохранение и расширение охвата медицинским  страхованиям потребуют дополнительных затрат.

В обсуждении политики реформ здравоохранения, которые имели место за последние несколько лет, был предложен широкий диапазон подходов, который достоин серьезного обсуждения в рамках работы правительства с Конгрессом по реформе здравоохранения.

Планы правительства включает предложение ограничить налоговую ставку до  28 процентов, с которой налогоплательщики с высокими доходами могут использовать налоговые вычеты, что в начальный период реформы могло бы дать дополнительный источник финансирования через эти налоговые изменения.

Эти возможности предоставили бы для реформы еще 318 миллиардов $ на последующие 10 лет.

Врачебные размышления о реформе здравоохранения

Дорогой президент Barack Obama и члены Конгресса, я понимаю, что Вы предприняли Гераклову задачу восстановления системы здравоохранения в Соединенных Штатах.

Как врач, который практиковал в медицине в течение прошлых 19 лет я думаю, что Вы извлекли бы пользу от общения со мной.

Я - сертифицированный терапевт со специализацией в эндокринологии, который в настоящее время практикует в Вашингтоне, округ Колумбия. Также предоставляю медицинскую помощь многим из моих пациентов.

Причины увеличения затрат

Было много беспокойств о быстром увеличении расходов на здравоохранения.

Я убежден, что затраты увеличились по нескольким причинам. Во-первых, стало просто больше пациентов.

Поколение из имевшего место демографического взрыва стало старше и теперь требует вниманиям к своим хроническим заболеваниям.

Во-вторых, у нас стал беспрецедентным уровень ожирения в стране.

Это привело к массовому увеличению диабета, артериальной гипертензии и других хронических болезней.

Если мы могли бы предотвратить даже маленький процент людей, страдающим ожирением от попадания на этот путь и не допускать в принципе таких возможностей, то затраты на здравоохранение могли снизиться так  далеко, что мы охватили бы всех всеобщим страхованием.

К тому же мы нуждаемся в побудительных программах, чтобы поощрить здоровую еду и двигательную активность. Торговые автоматы и быстрое питание должны быть запрещены в наших школах.

Детям нужно предоставлять питание, низкое по насыщенным жирам, очищенным углеводам и сахару.

Другая главная проблема это тарифы на услуги.

Вам в это трудно верить, но когда я начал медицинскую практику в 1990 году, то получал больше оплаты за мою услугу, чем в настоящее время.

Это происходило, несмотря на увеличение стоимость медицинского обслуживания, которое явилось результатом возрастающих выплат по: врачебным ошибкам, аренде помещения, зарплате сотрудников, профессиональным членским взносам, за лицензию и расходов, связанных с необходимостью выполнить различные новые инструкции и требования.

Какая другая профессия испытала сокращение тарифов за последние 20 лет?

Нет времени заниматься с пациентами

Я полагаю обоснованным: если врачам увеличат тарифы за амбулаторный прием, они проведут больше времени с пациентами.

Это приведет к меньшему количеству направлений врачами первичного звена к врачам-специалистам и в результате к более низким расходам на здравоохранение.

В настоящее время, у измотанных врачей первичного звена нет времени, чтобы копаться в медицинских проблемах с малейшим намеком сложности.

Таким образом, при наличии большего времени для общения с пациентами они гораздо меньше направлялись бы к другим врачам-специалистам или на дорогие рентгенологические исследования.

Я слышал, что врачей могут передать для участия в программах медицинского страхования, управляемых государством.

Я искренне надеюсь, что это не верно.

Прежде всего, это кажется неконституционным. Как свободные люди и граждане этой страны, врачи не должны по принуждению участвовать в любой программе.

Мы заплатили за наше профессиональное обучение и упорно трудились, чтобы отличаться от других.

У нас нет долга перед правительством.

Если Вы хотите, чтобы врачи участвовали в Вашей программе, дайте им правильные стимулы, и они сами пойдут в Вашу программу.

Электронная медицинская документация похвальна, как способ экономить деньги и избежать дублирования тестов.

Как верно и то, что электронные медицинские отчеты будут экономить некоторые деньги, но не настолько, насколько Вы, вероятно, рассчитываете.

В моей практике, если пациент говорит нам, что ему уже выполнили обследование, мы звоним врачу или обращаемся еще раз за медицинскими данными, чтобы восстановить результаты.

Но стандартизированная электронная система, вероятно, будет полезна для врачей и должна привести к лучшему обслуживанию.

Вопреки тому, что Вы, возможно, слышали, мой опыт состоит в том, что меньшая практика обеспечивает лучший контроль за пациентом, чем большая практика.

В медицине не может быть никакой экономии при росте объемов производства.

Если Вы нанимаете больше врачей, Вы должны нанять больше штата обслуживающего персонала, чтобы иметь дело с увеличенными объемами работы.

Большие практики с меньшим количеством обслуживающего персонала часто заканчивают тем, что оказывают некачественные услуги.

Они также требуют офис-менеджеров и иногда даже менеджеров для менеджеров, которые только раздувают затраты.

Ошибочное мнение о многопрофильных поликлиниках

Я работал в университетской многопрофильной поликлинике в течение семи лет прежде чем начать мою собственную частную практику.

При университетской поликлинике я видел, что запросы пациентов часто оставались невыполненными.

Телефонные сообщения не доходили до меня, а результаты исследований и лабораторные данные обычно терялись.

В моей собственной практике я держу контроль на пульсе моего штата и пациентов.

Поскольку я имею возможность контролировать, как сотрудники взаимодействуют с пациентами, то могу вмешаться быстро, если пациенты вдруг не получают хорошее обслуживание.

У нас регулярно есть пациенты, перешедшие к нам из больших многопрофильных поликлиник, где они часто ждут часами, прежде чем будут замечены или приглашены с результатами анализов или же их попытки общения с врачами по телефону вообще будут проигнорированы последними.

Идея, что многопрофильные поликлиники приводят к лучшим алгоритмам направления к врачу специалисту, ошибочна.

Если я должен направить пациента к врачу другой специальности, то выбираю лучшего врача, которого знаю, чтобы удовлетворять потребности моего пациента.

Давая направление к врачу специалисту, я рассматриваю его клиническую компетентность и потенциальную возможность наладить информационный контакт между ним и пациентом.

Я не ограничен выбором направления только к врачу специалисту, находящемуся в штате многопрофильной поликлиники.

Когда я направляю пациента, то отправляю факсом или почтой подходящие комментарии, лабораторные анализы и результаты рентгенологии для того, чтобы специалист знал проблему пациента и не выполнял бы дополнительных ненужных тестов.

Специалисты, к которым я направляю, также могут позвонить мне или\ написать всесторонние консультационные письма так, чтобы я знал об их плане лечения и мог скоординировать будущую медицинскую помощь пациенту вместе с ними.

Опасения за возможные преследования

Я также слышал, что Medicare будет иметь возможность возврата денег, увеличивая контроль за случаями мошенничества.

Мой страх состоит в том, что понятие мошенничество будет плохо определено законодательно и простое неправильно закодированное в отчете посещения пациентов в офисе будет неверно истолкована как мошенничество.

Текущая система кодирования медицинских услуг чрезвычайно сложна и требует ведения документации, для которой у врачей часто нет времени.

Мы пытаемся закодировать правильно, но наш фокус находиться на лечении пациентов и нет возможности мысленно вычислять все элементы, необходимые, чтобы достигнуть надлежащего кодирования при составлении счетов в текущей системе отчетности.

Даже если бы мы попытались сделать все правильно, то ревизор мог бы вероятно найти некоторую ошибку с нашим кодированием, подвергая воздействию нас несправедливыми штрафами и другим серьезным санкциями.

Эти вопросы находится в пристальном интересе аудиторов, изначально настроенных обнаруживать ошибки, так как это оправдывает их услуги и этим организациям платят процент от финансовых средств, которые они находят как ошибочно включенными.

Это явное злоупотребление служебным положением, которое заканчивается преследованием преданных делу врачей.
Фокус правительства вместо этого должен быть ограничен недобросовестными людьми и компаниями, которые выставляют счета за услуги, никогда предоставляемые.

Если miscoding (7) это постоянная проблема, то алгоритмы для составления кодов и счетов должны быть изменены.

Врачи живут под властью угрозы судебных процессов из-за врачебных ошибок

Наконец, должна быть проделана работа, чтобы исправить систему судебного преследования небрежного отношения к лечению пациента в нашей стране.

Врачи слишком долго живут под властью угрозы судебных процессов из-за врачебных ошибок.

Стоимость возрастания страховых взносов изгнала много врачей из практики в таких критичных областях как акушерство и гинекология.

Угроза тяжбы из-за врачебной ошибки принуждает докторов назначать тесты, которые, возможно, не важны по отношению к определению состояния здоровья и измеряются миллиардами долларов бесполезных расходов.

Хотя я вижу пользу универсального доступности к здравоохранению, но все же думаю, что все мы должны быть честными перед тем, что универсальный охват будет очень дорогой программой.

Мы не можем уменьшить  тарифы оплаты врачам, так как их уровни и так уже слишком низки.

Осуществление широко распространенного использования электронных медицинских отчетов и устранение мошеннического составления счетов только приведет к незначительным сбережениям.

Я полагаю, чтобы уменьшить затраты, мы должны дать общественные стимулы для того, чтобы предотвращать хронические болезни, увеличить тарифы врачам за их услуги и осуществить реформу последствий судебных разбирательств врачебных ошибок.

С этими изменениями я уверен, мы можем обеспечить более адекватный страховой охват для всех.

Д-р Sklar, эндокринолог в Вашингтоне, округ Колумбия, являюсь доцентом медицины в Джорджтаунской университетской больнице и университетской больнице GeorgeWashington.