Выявлены нарушения требований безопасности

В интернете было много информации о том, что 17-летний подросток получил термические ожоги тела в Ставропольской детской краевой больнице. Росздравнадзор провел внеплановую проверку медицинской организации и вот что она выявила:

в ходе контрольно-надзорных мероприятий выявлены многочисленные нарушения законодательства, связанные с подготовкой специалистов, эксплуатацией медоборудования и техникой безопасности при проведении процедур:

- перед проведением процедуры ГБО пациент не был осмотрен врачом-педиатром и врачом-оториноларингологом в целях исключения наличия сопутствующих заболеваний, являющихся противопоказанием для данной процедуры;

- пациент не был переодет в хлопчатобумажную увлажненную одежду;

- у заведующего отделением, осуществляющего метод оксигенотерапии в барокамере, отсутствует подготовка по педиатрии или терапии;

- у медицинских сестер отделения последнее тематическое усовершенствование по использованию гипербарической оксигенации пройдено более пяти лет назад;

- в учреждении отсутствует «Журнал о поверке работы систем барокамер» , а в «Журнале проведения сеансов ГБО» не соблюдается хронологический порядок отпущенных процедур;

- барокамера ОКА–МТ эксплуатировалась с 1991 года. При этом назначенный производителем ресурс ее работы исчерпан в 2001 году (согласно печатному тексту в формуляре) либо в 2006 году (в соответствии с внесенными в формуляр исправлениями);

- в формуляре бароаппарата отсутствуют сведения о плановом (ежедневном, еженедельном, ежемесячном, ежегодном) контроле его технического состояния;

- на встроенных в бароаппарат манометрах, имеются поверительные клейма от 2006 года, информация о проведении последующей ежегодной поверки манометров отсутствует;

- заключение экспертизы промышленной безопасности на техническое устройство бароаппарат ОКА-МТ вызывает сомнение в достоверности, так как отсутствует информация о средствах измерения, использовавшихся при проведении экспертизы.

- вызывает сомнения и факт проведения ежемесячного технического обслуживания бароаппарата, так как в учреждении нет необходимых средств измерения.

В настоящее время деятельность кабинета ГБО прекращена. Министерством здравоохранения Ставропольского края проводится проверка технического состояния и условий эксплуатации бароаппаратов, имеющихся в медицинских организациях края.

По результатам контрольно-надзорных мероприятий Росздравнадзор выдал главному врачу ГБУЗ СК «КДКБ» предписание об устранении выявленных нарушений в срок до 20.09.2012 года. Кроме того, на ГБУЗ СК «КДКБ» составлен Протокол об административном правонарушении, предусматривающий наложение на юридическое лицо штраф в размере от 100 до 150 тысяч рублей. Также все материалы проверки направлены в прокуратуру Ставропольского края.

При осуществлении медицинской деятельности должны соблюдаться требования безопасности под которым понимается отсутствие недопустимого риска. Исходя из данных проверки Роспотребнадзором имел место недопустимый риск. О том, что медицинская помощь будет осуществляться при наличии недопустимого риска пациент наверняка не был информирован. Администрация Ставропольской детской краевой больницы, а прежде всего главный врач и заместитель по лечебной работе (начмед) в силу должностных обязанностей должны были следить за тем, чтобы нарушений безопасности не было, но это не произошло. Не все выявленные нарушения находятся в прямой причинно-следственной связи с возгоранием, например отсутствие специальной подготовки у врача по педиатрии или терапии, тем не менее факт остается фактом. Полагаю, что будет возбуждено уголовное дело и найдутся непосредственно виновные в произошедшем. Скорее всего крайним выставят врача, которого привлекут к уголовной ответственности. В общем вывод прежний - государственное (общественное) здравоохранение обладает признаками причинения вреда здоровью своим гражданам. И случившееся - не врачебная ошибка, а нарушение требований безопасности при осуществлении медицинской деятельности.