Штрафы к медицинским организациям необоснованны

Часто встречается информация от медицинских организаций, что страховые медицинские компании в процессе контроля качества медицинской помощи необоснованно применяют штрафные санкции и снимают деньги, подлежащие выплате в системе ОМС по поданным представленных реестров от медицинских организаций.

В данном случае у медицинских организаций, работающих в ОМС, как правило бюджетных учреждений здравоохранения, есть механизм защиты свои интересов, предусмотренный ч.1 ст. 20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусматривающей право обжаловать заключения страховой медицинской организации по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 42 данного закона:

1. Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. 2. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд. 3. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. 4. Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда. 5. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

В качестве успешности обжалования привожу данные Московского городского фонда обязательного медицинского страхования за 2014 год.

В связи с поступлениями претензий от медицинских организаций, не урегулированных со страховыми медицинскими организациями, было проведено 49 реэкспертиз, в том числе 32 медико-экономические экспертиза и 17 экспертиз качества медицинской помощи и выявлено 275 страховых случаев , необоснованно признанных страховыми медицинскими организация дефектными, правда были выявлены и 36 случаев , содержащих дефекты (нарушения), не выявленные страховыми медицинскими организациями.

По результатам данных реэкспертиз подлежит восстановлению медицинским организациям необоснованно удержанная страховыми медицинскими организациями сумма в размере почти 2,5 млн. рублей.

Как видно из приведенных данных механизм защиты интересов медицинских организаций реально работает.

Им можно и нужно пользоваться, правда для подобной деятельности нужны квалифицированные медицинские кадры внутри самой медицинской организации - начмеды или заместители главного врача по организационно-методической работе. А их надо методично взращивать, холить и лелеять , если главный врач хочет получить от них весомую отдачу по профессиональной деятельности.