Страховой представитель должен сам разрешать проблемы застрахованного, а не отсылать его ...

У сотрудника Центра медицинского права ребенок наблюдается в аллергологическом центре. В осенний период возникла необходимость обращение к аллергологу. Так как несовершеннолетний давно наблюдается у врача, то мама поехала за талончиком аллергологический центр. В регистратуре ей сказали, что попасть к аллергологу на прием можно только через участкового педиатра по месту жительства. Он дает направление. Мама пояснила что ранее они талончик всегда брали в аллергоцентре, а не по месту жительства. Ей пояснили, что порядок изменился.

На вопрос: «Можно ли попасть платно?» Был получен ответ: «Без проблем!»

В процессе общения с сотрудником я узнал об этой проблеме и предложил воспользоваться обращением в страховую компанию, которая выдала страховой медицинский полис ребенку, пояснив, что сейчас работает институт страховых представителей, который и призван защищать права и интересы застрахованных.

Мама сделала звонок в страховую компанию по телефону 8-800… Попала в колл-центр, где ее переключили на наш регион.

Соединение произошло оперативно. Представитель страховой компании выслушал звонившую, сказал: странно, если ребёнок уже давно наблюдается у аллерголога, то почему должно быть направление от педиатра по месту жительства, а не получении талончика в самом аллергологическом центре и …посоветовала обратиться к начмеду этой медицинской организации в составе которой находится аллергологический центр.

То есть страховая компания предложила возникшую проблему у застрахованного решать самому застрахованному(законному представителю несовершеннолетнего).

Полагаю, что подобная ситуация явно возникла не впервые в России , и большинство родителей в таком случае обратились платно за консультацией аллерголога или сами бы выходили на начмеда.

Но поскольку женщина работает в Центре медицинского права, а я слышал столько раз информацию от руководителей страховых медицинских организаций, председателя Федерального фонда ОМС Н. Стадченко, что в России сформировался и успешно функционирует институт страховых представителей, то у меня, как у практикующего медицинского юриста, возникло жгучие желание привести всё в соответствии с нормами законодательства чтобы страховая компания действительно озаботилась интересами застрахованного и решила его проблему. Поэтому я позвонил в приемную в страховой компании, представился и попросил, чтобы меня соединили с руководителем омского филиала.

Моё пожелание было удовлетворено. Я рассказал руководителю о возникший ситуации, акцентировав внимание на предложение страхового представителя самостоятельно решать проблемы, возникшие у застрахованного.

Руководитель согласился, что действия его подчиненного были неправильные и пообещал решить проблему. Действительно, проблема была решена. Участковый педиатр выдал направление к аллергологу, а под это направление страховая компания обеспечила ребёнка талончиком.

Для чего я всё это рассказал?

Ответ достаточно простой: если у застрахованного возникли проблемы с получением медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, то их разрешением должна заниматься страховая компания, а не «футболить» застрахованного , чтобы он сам эту проблему решал.

Моя рекомендация: если страховая медицинская организация первоначально реагирует так, как указано в моём примере, то необязательно быть медицинским юристом - управляющим центра медицинского права, чтобы реализовать свои интересы (интересы сотрудника).

В каждом регионе есть территориальный фонд обязательного медицинского страхования, который, образно говоря, является «надзирателем» за страховыми медицинскими организациями, чтобы они надлежащим образом защищали права и интересы застрахованных.

Необходимо позвонить туда (телефон можно найти на сайте ТФОМС) и обозначать свою ситуацию. Уверен - ТФОМС сможет мотивировать страховую медицинскую организацию надлежащим образом защитить права и интересы застрахованного.

А что вы думаете по этому поводу? Поделитесь своим опытом взаимодействия со страховыми представителями.